Les outils du soin

Et, à la fin, ce sont toujours les assureurs qui gagnent !

Lucien Farhi — 2017-11-19T14:02:13Z

Ce texte est une contribution à la préparation du futur livret sur les mutuelles-santé

Pour certains, la Sécurité sociale devrait se confiner au traitement des maladies chroniques et/ou de longue durée. L'ensemble des autres risques seraient pris en charge par les assurances privées, mutuelles ou pas. En clair : le « petit » risque, rentable, pour les assureurs privés ; le « gros » risque, inassurable, pour l'Assurance maladie publique. Soit la réalisation du vœu formulé dès 2007 par le MEDEF et concernant l'avenir de la Sécurité sociale : « Il s'agit aujourd'hui de sortir de 1945, et de défaire méthodiquement le programme du Conseil national de la Résistance ».

En fait, dès 2002, l'Institut Montaigne, club de pensée connu des milieux de droite, créé en 2000 par Claude Bébéar, Pdg d'AXA à l'époque, publie un rapport intitulé « Vers une assurance maladie universelle ». Après y avoir défini un panier de soins composé des maladies qui continueraient d'être assurées par la Sécu, les auteurs poursuivent : " Les biens et les services de santé non pris en charge au titre de l'assurance maladie universelle relèveront de l'assurance supplémentaire. Les mutuelles, institutions de prévoyance, compagnies d'assurance qui interviennent en complément de l'assurance maladie devront devenir de véritables assureurs de risque maladie pour couvrir sur une base facultative et gérer au premier euro du risque supplémentaire afférent à des soins ne figurant pas dans le panier de soins universel. On peut parfaitement envisager que la couverture d'une partie des risques supplémentaires soit obligatoire… "
Remarquons au passage qu'à cette date, déjà, tout y est formulé, et sans ambiguïté : l'extension souhaitée du panier de soins relevant des complémentaires, autant que l'obligation devenue légale de l'assurer par les mêmes complémentaires. Soit la stratégie que vont s'attacher opiniâtrement à mettre en place l'ensemble des complémentaires santé pendant les 15 années qui suivront.

En Juin 2016, le même institut remet le couvert en publiant « Réanimer le système de santé », où l'on peut lire : « une réflexion sur le contenu du panier de soins de base ainsi que sur la distinction entre ce qui relève de la solidarité et ce qui relève de la mutualisation devrait être menée avec l'ensemble des acteurs. »
Dans un premier temps, ce programme croit avoir trouvé son expression politique dans la candidature de François Fillon, dont le programme prévoit de « Redéfinir les rôles respectifs de l'assurance publique et de l'assurance privée, en focalisant l'assurance maladie notamment sur les affections graves ou de longue durée : le panier de soins solidaire ; et l'assurance complémentaire sur le reste : le panier de soins individuel. »
Seuls s'étonneront de cette coïncidence les naïfs : l'institut Montaigne est présidé par Henri de Castries, lui-même Président d'AXA et ami de ce candidat à la présidentielle.
Et le co-Président du groupe de travail ayant œuvré sur le rapport de l'institut Montaigne de Juin 2016 n'est autre que Frédéric Van Roekeghem, Directeur exécutif de l'assureur MSH-International et tout récemment encore, Directeur général de la CNAMts et, plus anciennement, directeur à l'audit d'AXA.
Enfin, pour couronner le tout : la perspective enivrante, la privatisation étant réalisée, de la gestion d'une trésorerie de 200 milliards d'€ tombée aux mains des assureurs-spéculateurs.

Mais, patatras, cette attaque frontale contre la Sécu soulève un tollé : Fillon fait – trop tard ! – machine arrière. Les emplois fictifs l'achèvent.
Désastre ? Que nenni ! La Droite sort Macron du chapeau, se souvenant opportunément du cadeau de la mutuelle d'entreprise obligatoire fait aux assureurs par l'ANI, fabriqué par le ministre de l'économie de l'époque : un certain E. Macron ! Et, à tout seigneur tout honneur, c'est encore à un assureur, le même ex Pdg d'AXA (encore AXA !), réputé « parrain » du patronat français, qu'il reviendra de porter l'estocade finale. Claude Bébéar déclare, en effet : « À quelques jours de voter au premier tour de l'élection présidentielle, je souhaite pour la première fois de mon existence rendre public mon choix : je soutiens Emmanuel Macron. »

Cerise sur le gâteau : Laurent Bigorgne, directeur de l'Institut Montaigne où l'avait recruté le même Claude Bébéar et, par ailleurs, ami personnel et conseiller d'E. Macron, n'avait pas attendu l'aval de son mentor pour loger à son domicile personnel, à sa naissance, l'association « En marche », arme fatale d'un certain candidat à l'élection présidentielle…

Avec les assureurs ainsi faiseurs de rois, comment s'étonner de la réponse désinvolte, en forme de justification, opposée aux accusations de dérapage des frais de gestion des complémentaires comparés au coût modéré de la gestion publique de la Sécurité sociale, dans le rapport publié par l'institut Montaigne (Réanimer le système de santé, propositions pour 2017) : « Cette spécificité [des complémentaires] est un héritage historique et peut être vue comme un atout( !) car elle permet de diversifier la prise en charge et d'offrir des choix de couverture adaptés . »
Mais, « adaptés » à qui, aux plus aisés, à quel prix ? Motus.
Pourtant, le même institut proclamait en 2002 dans son rapport « Vers une assurance maladie universelle ? » : « Nos concitoyens n'opposent cependant plus de manière idéologique le marché et l'État : ils les jugent pragmatiquement à l'aune de leur efficacité relative »
Ah oui, vraiment ? De quelle efficacité, de quelle idéologie parle-t-on quand, pour 100 € de prestations dépensées, la Sécurité sociale facture à la collectivité 3.8 € de frais de gestion contre 22.3 € pour les complémentaires ?

Une métaphore sportive pour conclure, à propos de ce spectacle fascinant offert par le réseau d'influences des assureurs en action, tel le jeu collectif d'une équipe de rugby marquant un essai : le but est la Présidence, les candidats sont les attaquants (Fillon et Macron), les passeurs sont les assureurs, plus un jeune en apprentissage (De Castries, Van Roekeghem, Bébéar, Bigorgne). Selon que tel des candidats est le mieux placé au cours de l'action, les assureurs décident qui d'entre eux lui fera la passe décisive (en l'occurrence, Bébéar à Macron). Et tout cela change au gré des chances et du déroulement de la partie. Mais le résultat est toujours sans surprise, acquis dès le départ. C'est une équipe qui joue superbement collectif, des pros dotés de budgets quasi illimités, qui ne laissent aucune chance à leurs challengers. Peu importe le candidat vainqueur, peu importe le passeur qui lui aura fait la passe décisive, du moment que le match est gagné par l'équipe, celle des assureurs, naturellement.
On est loin, bien loin des besoins de santé de la population...

Petits rappels sur les CV des héros de cette saga :
Claude Bébéar, commence sa carrière dans une petite mutuelle agricole, puis grandit par rachats successifs d'autres mutuelles, puis assureurs, dont l'UAP, et fait d'AXA le 1er assureur français. Réputé « parrain » du patronat français, il a un rôle essentiel. L'ancien patron d'AXA fait partie de ceux qui ont poussé Emmanuel Macron à lancer son mouvement.
Frédéric Van Roekeghem, Ingénieur général de l'Armement, en détachement, Directeur exécutif de l'assureur MSH-International et tout récemment encore, Directeur général de la CNAMts, après avoir été directeur à l'audit d'AXA, puis directeur de cabinet de Douste-Blazy.
Henri de Castries, inspecteur des finances, rejoint AXA où il succède à Bébéar. Donné comme 1er ministre potentiel si Fillon l'avait emporté. A quitté prématurément AXA, en septembre 2016.
Laurent Bigorgne, directeur de l'Institut Montaigne où l'a recruté Claude Bébéar. C'est un ami personnel et conseiller d'E. Macron : l'association « En marche » est, à sa naissance, domiciliée officiellement chez lui.

L'Etat et les Mutuelles, ou encore : "Je t'aime, moi non plus !"

Lucien Farhi — 2017-10-25T18:49:00Z

[**Bonnes feuilles*]

Et si, en contradiction avec les valeurs affichées - Solidarité, responsabilité, démocratie... - les objectifs véritables des mutuelles s'appelaient à présent maximisation du chiffre d'affaires et obligation de s'assurer auprès des complémentaires santé ? L'article qui suit, contribution extraite de notre projet de livret sur les mutuelles santé, pose cette question iconoclaste. Nous espérons qu'il donnera au lecteur, l'envie d'en savoir davantage et peut-être même, celle d'apporter sa pierre à l'édifice ...

**Un conte édifiant

L'examen des rapports entre l'Etat et les Mutuelles de santé, tour à tour empreints de méfiance ou de connivence, illustre comment la santé, ce bien « commun », s'est soumis au règne de l'argent et à la maximisation du profit.
Deux marqueurs permettent de comprendre les enjeux de cette histoire. Le premier est le panier de soins, où l'on distingue le premier niveau, c'est-à-dire les soins remboursés par la Sécu, du second niveau, soit les soins qui ne sont que peu ou pas remboursés. Font partie de ces derniers le ticket modérateur, le supplément journalier hospitalier, une grande partie de l'optique, des prothèses dentaires, les dépassements d'honoraires… Le remboursement du panier de second niveau est assuré, en tout ou partie, par les « complémentaires santé ».
La distinction entre ces deux paniers est, pour le moins subtile, pour ne pas dire arbitraire. On voit mal les critères d'une telle séparation. Et pourtant, elle est essentielle : sans elle, les complémentaires n'existeraient pas, la Sécu rembourserait tous les soins à 100%. L'enjeu va donc consister, pour les assureurs, à élargir l'assiette des biens et services du second niveau. Le but ultime à atteindre devient alors, pour l'assureur, de se constituer, au détriment de la Sécu, le panier de soins le plus rentable possible, la santé ayant perdu au passage son statut de bien commun et transformée en banale marchandise.
Le second marqueur concerne l'obligation faite à l'usager de s'assurer ou non. Le fait d'obtenir, pour un assureur, de rendre le passage par ses services obligatoire et non plus facultatif constitue un objectif stratégique de première importance.

**Un contexte soudain hostile

Il existe, à la veille de la Révolution, des sociétés de secours mutuel, enracinées dans les compagnonnages et autres confréries, qui prennent en charge l'indemnisation des accidents de la vie affectant leurs adhérents. A cette époque, l'Etat se préoccupe peu de la santé de ses ressortissants. Il n'y a pas de panier de soins à rembourser par l'Etat, pas d'obligation de lui verser à ce titre une cotisation. Cette obligation peut exister, en revanche, au profit de la société de secours mutuels quand elle est bâtie sur une base professionnelle. Elle accompagne, par exemple, l'adoubement donné par leurs pairs aux candidats à l'exercice d'un métier. On comprend alors les motivations de la loi Le Chapelier de 1791 qui, par l'interdiction des associations, cherchait à éliminer toute structure susceptible de s'interposer entre le citoyen et la neuve et encore fragile représentation nationale. Mieux encore, quand ces structures avaient autorité pour lever des fonds…
Premier conflit de légitimité entre deux entités en cours de constitution, l'Etat républicain d'une part, et la société civile de l'autre ?

**Le mutualisme résiste…

Le XIXème siècle verra la remontée des sociétés de secours mutuels, quoique tenues en suspicion (code pénal art 291, année 1810, aggravé par la loi du 10 avril 1834). Néanmoins, tout au long de ces années, l'Etat ne cherchera pas à se mêler de prestations sociales. Les sociétés de secours mutuel décident du contenu du panier de soins et l'adhésion est également libre, donc pas d'obligation, trop affichée du moins, de cotiser.
Les sociétés de secours mutuels vont cheminer vers plus de reconnaissance politique de leur existence par l'Etat : loi Humann du 22 juin 1835 (reconnaissance des premières SSM), Décret du 22 mars 1852 (création des SSM « approuvées »), loi du 1er avril 1898 (Charte de la Mutualité).

**L'Etat reprend l'offensive

La création de l'Assistance médicale gratuite pour tout Français malade et indigent, par la loi du 15 juillet 1893 sonne comme un avertissement : l'Etat n'entend plus laisser le monopole de l'aide sociale à la société civile…
La mise en place de l'Aide sociale à l'enfance, par la loi du 27 juin 1904 poursuit cette trajectoire, confirmée par la création de l'Assistance aux personnes âgées incurables et infirmes, par la loi du 4 juillet 1905.
Désormais, ce mouvement de substitution de l'action publique à l'action mutualiste ne s'arrêtera plus, jusqu'au coup d'arrêt de l'ANI en2016.
Vont donc suivre la loi du 5 avril 1910, créant un fond de retraite pour les ouvriers et paysans de plus de 65 ans, mais sous condition de ressources puis, par les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930, la création d'une Assurance obligatoire pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès, mais uniquement pour les salariés en activité, et à salaires inférieurs à un seuil
Examinons l'état de nos marqueurs à ce stade. L'Assurance devient obligatoire, mais ce privilège est réservé à l'Etat gestionnaire. Les pouvoirs publics mettent progressivement la main sur la gestion des aides sociales. Certes, le législateur prévoit des compensations accordées aux mutuelles pour cette dépossession partielle de leur créneau : elles pourront, par délégation, gérer l'attribution de ces aides. Mais elles sont, pour les personnes concernées, déchargées de leur fonction d'assureur au premier franc dépensé. Concernant ces catégories, le rôle des mutuelles sera cantonné à celui de complémentaires, facultatives, sur un créneau peu attractif du fait de la modicité des revenus concernés. Mais il leur restera un gros lot de consolation : le créneau très rentable des revenus élevés dont elles resteront les assureurs santé au premier franc dépensé.

**Création de la Sécu : casus belli… et armistice !

A la Libération (ordonnances des 4 et 19 octobre 1945), la Sécu est créée. Le plafond salarial est supprimé. La cotisation devient obligatoire, quel que soit le niveau de revenu. Les mutuelles perdent cette fois le marché avantageux du panier de soins de base pour les salariés aisés que leur avaient laissé les lois de 1928/1930. D'où leur opposition vent debout au projet. Leur rôle de complémentaire est néanmoins préservé, la Sécu ne remboursera pas tout à 100%.
En 1947, le climat politique leur étant devenu plus favorable, l'armistice est signé (loi Morice du 17 mars 1947) : un mandat de gestion pour compte de la Sécu est officialisé pour les mutuelles de fonctionnaires. La Sécu s'engage par ailleurs à ne pas créer de complémentaires concurrentes des mutuelles.
Entre 1947 et 2016, les choses se figent : un panier de soins de base pour la Sécu (donc l'acteur public), avec obligation de cotiser pour les usagers, un champ complémentaire pour les mutuelles, sans obligation d'adhérer. Situation figée ? En apparence, seulement. Le jeu consiste désormais, pour les complémentaires, à inclure dans leur panier de soins le maximum de « petits » risques très rentables (les dépassements d'honoraires, par exemple), laissant la Sécu se charger du « gros » risque, peu rentable (les maladies chroniques ou rares).

**La « divine » surprise de l'ANI

A partir de 2016, l'ANI crée la complémentaire d'entreprise obligatoire. Les mutuelles profitent, pour la première fois dans l'histoire des Assurances sociales, de l'obligation de cotiser, réservée précédemment à la seule Sécu, représentante légitime de la collectivité nationale. Mais elles feront face sur ce créneau à de nouvelles venues, déjà bien mieux implantées dans les entreprises, les Sociétés d'assurances privées polyvalentes.
Avec l'ANI, L'Etat a ainsi capitulé devant les assureurs : la santé, de « bien commun », est devenue marchandise.

**Mais qu'est-ce que l'Etat, dans cette affaire ?

L'Etat, oscillant, pour la mutualité, entre hostilité et sympathie, a-t-il vraiment une volonté propre ?. Ce serait oublier qu'il n'est que le lieu géométrique d'actions politiques qui s'affrontent dans les profondeurs de la Société.
Ainsi, en est-il, en 1852, de Napoléon III à peine parvenu au pouvoir, inversant la problématique de Le Chapelier, en esquissant le projet grandiose, à l'échelon de la France entière, d'un réseau de sociétés de secours mutuel, co-pilotées, dans chaque commune, par le Maire et le Curé, sous la tutelle du Préfet !
Pendant l'Occupation, même et autrement grave convergence idéologique entre les dirigeants de la Mutualité et Vichy : La Mutualité signe la Charte du travail.
Retour de bâton : avec Alexandre Parodi, puis Ambroise Croizat comme ministres du travail successifs à la Libération, en 1945/1946, construction de la toute nouvelle Sécurité sociale, qui voit l'éviction des sociétés de secours mutuel, gestionnaires jusqu'alors, par délégation, des caisses d'assurances sociales, au profit de caisses publiques, et irruption des syndicats ouvriers mis à la barre. A la limite, et sous l'influence de Pierre Laroque, son concepteur, on pourrait parler d'un modèle théorique dans lequel l'Etat lui aussi, se serait effacé (un peu comme dans le cas du régime Alsace-Moselle), modèle mis en place malgré l'opposition des mutualistes et de la CFTC, mais avec l'appui de la CGT et du parti communiste. Mais dans le texte, ce projet n'existe pas. Au mieux la Sécu est un faux nez de l'Etat.

Réaction inverse, dès 1947, la donne politique ayant changé : engagement d'André Morice, membre de la droite du parti radical, – et dont la société de travaux publics avait été compromise dans la construction par les Allemands du Mur de ‘Atlantique… – aux côtés de la Mutualité, qui obtient, grâce à lui, la délégation de gestion des caisses de sécurité sociale aux mutuelles de fonctionnaires. Donc, un avantage décisif pour le contrôle du panier de soins offert en aval par les complémentaires des mêmes mutuelles.
Le scandale de la MNEF (étudiants), outre les délits financiers épinglés au pénal, illustre les rapports délictueux entretenus par nombre de mutuelles avec les partis politiques, à coups d'emplois fictifs et facturations de conseils abusives.
L'ANI, enfin, avec l'accès, pour les complémentaires à l'assurance obligatoire, souligne la perméabilité du PS au lobbying des assureurs et révèle, par avance, les forces politiques sous-jacentes aux élections qui suivront.
Qui s'étonnera alors de la réponse accueillante faite par le Président de la Mutualité française au candidat Fillon offrant aux complémentaires d'élargir leur panier de soins au détriment de la Sécu : « La proposition de François Fillon a le mérite de nous inviter à réfléchir à un plan d'ensemble. »

**Et maintenant ?

L'histoire racontée ici n'est pas forcément plaisante. Elle a au moins l'avantage de faire tomber les masques. La République des assureurs, mutualistes y compris, est en marche. Est-ce bien celle que nous voulons ? Pour la France ?

Quelle Sécu voulons-nous ?

Outils du soin — 2017-02-15T10:09:18Z

Tous les pays industrialisés ont une protection sociale. La Sécurité sociale en France est née en 1945, mais elle a évolué . Aujourd'hui, elle intervient en cas de maladie, chômage (depuis 1958), retraite, présence d'enfants dans la famille, accident de travail ou maladie professionnelle. D'abord réservée aux travailleurs, elle s'étend progressivement à tous les résidents en France, à des rythmes différents suivant les risques (retraite, famille, maladie). D'où, pour ses ressources, le recours à l'impôt, en sus des cotisations. D'où, encore, l'introduction de l'Etat dans sa gestion, aux côtés des syndicats de salariés.
Côté maladie, elle rembourse les soins et paye les soignants, à l'hôpital et en ville. Elle prend en charge la totalité des soins pour les personnes gravement malades, et en partie pour les autres. La part restée à la charge des personnes peut être remboursée par des assurances complémentaires. Pour les pauvres, la Sécurité sociale met en place une complémentaire, en totalité (CMU) ou partiellement (Aide à l'acquisition d'une complémentaire). Mais en Alsace-Moselle la Sécurité sociale prend en charge les soins à 90% et l'hospitalisation à 100%, pour moins cher que les complémentaires !
La Sécurité sociale est financée par des cotisations prélevées sur les salaires, des taxes et des impôts. Ses recettes évoluent moins vite que ses dépenses. A cause du chômage, de la fraude des cotisations d'employeurs non payées, et aussi du coût des soins. En même temps, le reste à charge augmente pour les patients. Et les assurances complémentaires prennent une part toujours plus importante sur le « marché » de la couverture des soins de premier recours.
Il existe des projets politiques de privatisation de la Sécurité sociale. Cette institution qui devait être gérée majoritairement par les travailleurs, est devenue une administration rigide qui organise la corruption des professionnels et le contrôle des usagers, considérés comme des fraudeurs. Quelle Sécurité sociale voulons-nous ? Comment la revendiquer et la re-démocratiser ?

Pour consulter et télécharger notre analyse, suite à cette introduction, le Livret N°3 : "Notre Sécurité sociale"

Paiement à la performance : votre médecin est-il incorruptible... Ou dupe ?

Lucien Farhi — 2017-02-02T10:41:47Z

Votre médecin touche peut-être une prime s'il se conforme à des "normes" qui peuvent être étrangères à votre santé !
Le saviez-vous ?

Pour ceux qui l'ignoreraient, la Sécu verse une petite prime annuelle à votre médecin, à condition, toutefois, qu'il n'ait pas refusé l'article de la convention de décembre 2016 qui définit la ROSP (« Rémunération sur objectifs de santé publique »). Rien à dire sur le principe. Qu'il touche un complément, en plus du chèque que vous lui faites pour votre consultation en avance à la même Sécu, sous forme d'un virement complémentaire signé directement par elle, cette fois, où est le mal, me direz-vous ? D'autant que cet argent de la Sécu n'est versé à votre médecin qu'après vérification de la réalisation des engagements contractuels pris en échange.

Mais le diable se cache dans lesdétails. Car il y a une contrepartie et elle vous est cachée. Et là, ce n'est pas bien, car vous y êtes directement impliqués. Etonnement profond : est-ce possible ? C'est une galéjade ? Mais pas du tout et même, dans le pire des cas, cela pourrait même aller à l'encontre de votre santé…

J'exagère ?

D'abord des chiffres :

· le nombre des médecins qui a signé cette mystérieuse ROSP avec la Sécu : 89489 en 2014 soit 98% des médecins généralistes

· la prime moyenne : 4514 € (6756€ pour les généralistes)

· le montant total déboursé par la Sécu : 404 Millions d'€

C'est donc du sérieux, tout sauf une paille.

Mais quels sont les indicateurs qui justifient cette prime ? Il y en a une batterie, les uns spécifiques du suivi de telles pathologies (diabète, hypertension…), d'autres relatifs à la prévention (vaccins, dépistages…), d'autres à l'usage de génériques (statines…), d'autres enfin à l'organisation informatique des cabinets.

Par exemple, votre médecin aura tant de points s'il réussit à vous persuader d'être vacciné à partir d'un certain âge contre la grippe ou, si vous êtes une femme, vous acceptez de passer des mammographies dans telles conditions ou si, encore, vous acceptez de vous faire prescrire des statines sous forme de génériques, etc. Le tout, bien sûr, alors que pour se borner aux exemples cités, des études en nombre croissant dénoncent non seulement l'inanité de ces critères mais vont, même, jusqu'à évoquer leur dangerosité. Si donc, votre médecin est signataire d'un contrat de ROSP avec la Sécu, vous pourrez à bon droit vous interroger in petto, à chacun de ses conseils, lors de chacune de ses prescriptions : pour l'heure, de quoi parle-t-il, de ma santé ou de son porte-monnaie ?

Mais, le pire est à venir. En Avril 2016, la Sécu a lancé un ballon d'essai : elle a tenté d'inscrire dans les contrats un nouveau critère, portant sur un objectif de normalisation de la durée des arrêts de travail, laissant entendre que, pour la première fois et concernant justement ce domaine, un malus pourrait être envisagé. Tollé de tous les syndicats de médecins, retrait prudent de sa proposition par la Sécu. Jusques à quand ?

En tout cas ce qui est maintenant établi, c'est que signer un contrat de ROSP avec la Sécu ne se fait pas à l'initiative du médecin. Concernant le généraliste, c'est la procédure contraire qui s'applique. Le médecin est censé être signataire d'office, sauf s'il a refusé cette inscription par lettre avec AR et sous un délai limité. Qui ne dit mot consent, hein ?

Le plus triste est qu'un certain nombre de médecins ont signé la dernière convention de ROSP, se justifiant de leur acte en indiquant utiliser ce revenu supplémentaire pour financer telle pratique vertueuse ou telle activité militante…

Mais que feront-ils donc, quand le Système aura fini de digérer la vieille Sécu pour livrer notre santé aux tenants des assurances privées – mutuelles comprises – et qu'il leur faudra se justifier de leurs performances vis-à-vis du nouveau ROSPC " Rémunération sur objectifs de santé et performances concurrentielles "(1) comparées à celles de leur confrère du coin de la rue pour être admis dans le cercle fermé des happy few agréés par les mêmes assureurs ? Ils pourront alors pleurer sur la cécité qui a fait qu'ils n'aient pas décelé plus tôt le monstre que nourrissait la ROSP dans ses entrailles.

La ROSP est un dispositif apparemment bénin, fait de techniques simples, mais impliquant un auto-contrôle qui engage les individus dans des logiques de compétition, de course à la performance, au détriment du soin. Margaret Thatcher le disait crument : « l'économie est la méthode, l'objet est de changer l'âme et le cœur ». (2)

NB Le lecteur intéressé pourra se reporter avec fruit à l'un de nosderniers EDITOSconsacré au sujet

(1) Un tel contrat n'existe pas encore en France mais il n'est que d'examiner les systèmes de santé aux Pays-Bas ou aux Etats-Unis, deux pays où règnent les assurances privées, pour prévoir ce qui se passera à l'allure où des pans entiers de notre Sécurité sociale sont menacés de tomber aux mains des assureurs.

(2) Citée par Christian Laval

Droit des étrangers à l'assurance maladie

Outils du soin — 2016-12-28T12:04:47Z

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit un peu plus de droits pour les étrangers que ne le laissait craindre le dispositif PUMa. mais il faut attendre les décrets

1) Relative bonne nouvelle. Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui a été voté définitivement en dernière lecture à l'Assemblée nationale le 5 décembre, le gouvernement a fait adopter de façon assez discrète une modification de l'article L160-1 CSS donnant une base législative à une possibilité de prolongation des droits à l'assurance maladie (et CMU-C) d'un an au maximum (ça pourrait être moins), pour les personnes qui ne rempliraient plus la condition de régularité de séjour prévue à l'article L.111-2-3 CSS (rappelons qu'avec la réforme dite PUMA entrée en vigueur le 1er janvier 2016, le maintien des droits pour la prise en charge des frais de santé a été supprimé). La modification figure ci-dessous, au sein de l'article 64 du PLFSS adopté (article 39 ter lors des discussions et navettes entre Sénat et AN). Il semble que ce soit le Conseil d'Etat qui ait demandé au gouvernement une base légale plus solide pour pouvoir accepter le projet de décret qui prévoit un simili maintien des droits. Cette modification correspond, peu ou prou, à une proposition d'amendement faite par les associations en novembre 2015...Les décrets et circulaires sont à venir.

2) Autre bonne nouvelle, le même article de la LFSS exonère de la cotisation maladie étudiant (215 euros par an), les réfugiés, protégés subsidiaires et demandeurs d'asile, et ce dès l'année universitaire 2016-17. Il exonère aussi les étudiants, quelle que soit leur nationalité, mariés ou pacsés à une personne exerçant une activité professionnelle (le problème étant, comme pour les étudiants exerçant eux-mêmes une activité professionnelle, la définition très restrictive retenue pour pouvoir s'en prévaloir).

3) La loi doit encore être promulguée (après son passage au Conseil constitutionnel). Le décret "contrôle PUMA" devrait alors pouvoir sortir, et on attendra une probable circulaire, notamment sur l'importantissime définition de la régularité de séjour pour l'ouverture des droits à (la prise en charge des frais de santé par) l'assurance maladie. Condition de régularité à propos de laquelle l'article L.115-6 CSS subit également une petite modification, semble-t-il d'ordre rédactionnel (?)

http://www.assemblee-nationale.fr/14/ta/ta0851.asp

Article 64 (ex 39 ter)
I. Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa de l'article L. 111-2 est complété par les mots : « , qui est applicable en France métropolitaine et, sous les réserves qu'il prévoit, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin » ;

2° Le premier alinéa de l'article L. 115-6 est ainsi modifié :
a) Après la première occurrence du mot : « elles », la fin de la première phrase est ainsi rédigée : « remplissent la condition de régularité du séjour prévue à l'article L. 111-2-3. » ;
b) La seconde phrase est supprimée ;

3° Au premier alinéa de l'article L. 134-4, les mots : « Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « branche Maladie, maternité, invalidité et décès du régime général de sécurité sociale » et les mots : « l'ensemble » sont remplacés par les mots : « les soldes »
;
4° L'article L. 160-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret en Conseil d'État prévoit les conditions dans lesquelles les personnes qui résident en France et cessent de remplir les autres conditions mentionnées à l'article L. 111-2-3 bénéficient, dans la limite d'un an, d'une prolongation du droit à la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L. 160-8 et, le cas échéant, à la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1. » ;

ex4° bis 5° Au premier alinéa de l'article L. 160-2, les mots : « dont l'assuré est tuteur » sont supprimés ;
ex 5° 6° La seconde phrase du dernier alinéa de l'article L. 160-5 est supprimée ;
ex 6° 7° L'article L. 160-10 est ainsi modifié :
a) À la seconde phrase du premier alinéa, la première occurrence du mot : « soit » est supprimée et, après la première occurrence du mot : « assuré », la fin est supprimée ;
b) Le second alinéa est supprimé ;

ex 6° bis 8° Le deuxième alinéa de l'article L. 160-11 est supprimé ;

ex 7° 9° L'article L. 161-15-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation au premier alinéa du présent article, les adhérents à l'une des assurances volontaires maladie-maternité-invalidité ou maladie-maternité prévues aux chapitres II, III et V du titre VI du livre VII du présent code sont dispensés de cette restitution afin de faciliter le service et la prise en charge par la Caisse des Français de l'étranger des soins mentionnés à l'article L. 766-2. » ;

ex 8° 10° À la fin de l'article L. 161-16-1, les mots : « par la production d'un titre ou document figurant sur une liste fixée par décret » sont remplacés par les mots : « dans les conditions prévues à l'article L. 111-2-3 » ;

ex 9° 11° La section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier est complétée par un article L. 161-36-5 ainsi rétabli :
« Art. L. 161-36-5. Les dispositions de la présente section, en tant qu'elles sont nécessaires à la mise en œuvre du dernier alinéa de l'article L. 161-15-4, sont applicables à la Caisse des Français de l'étranger selon des modalités fixées par décret en Conseil d'État. » ;

ex 9° bis 12° Au 1° de l'article L. 162-4-1, la référence : « au 5° de l'article L. 321-1 » est remplacée par la référence : « à l'article L. 321-1 » ;

ex 9° ter 13° Au premier alinéa de l'article L. 172-1 A, les deux occurrences des mots : « d'immatriculation, » sont supprimées ;

ex 9° quater14° L'article L. 312-2 est abrogé ;

ex 9° quinquies 15° À la fin du dernier alinéa de l'article L. 313-1, le mot : « immatriculation » est remplacé par le mot : « affiliation » ;

ex 10° 16° L'article L. 325-1 est ainsi modifié :

a) Le II est ainsi modifié :
au 4°, la référence : « L. 161-1, » est supprimée ;
au même 4°, après la référence : « L. 161-9 », sont insérés les mots : « du présent code et aux 1° à 7° de l'article L. 5141-1 du code du travail » ;
au 5°, la référence : « règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté » est remplacée par la référence : « règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale » ;

au 8°, les mots : « dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle » sont remplacés par les mots : « en France ou dans un autre État de l'Union européenne » ;

aux 9°, 10° et 11°, les mots : « quel que soit leur lieu de résidence en France métropolitaine ou dans les départements d'outre-mer » sont remplacés par les mots : « résidant en France ou dans un autre État de l'Union européenne » ;

après le 11°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le régime local est applicable aux titulaires d'un avantage vieillesse relevant des 8°, 9°, 10° et 11° qui résident dans un autre État de l'Union européenne, à condition qu'ils en fassent la demande dans un délai de deux ans à compter de la liquidation de leur pension ou de la publication de la loi n° du de financement de la sécurité sociale pour 2017. » ;

b) Le III est complété par les mots : « ainsi qu'aux conditions de cotisation et de nombre minimal d'heures de travail salarié ou assimilé pour avoir droit et ouvrir droit aux prestations prévues au I du présent article, dans des conditions prévues par décret » ;

ex 10° bis 17° Au II de l'article L. 325-2, les mots : « et l'immatriculation » sont supprimés ;

ex 10° ter 18° À l'article L. 341-2, le mot : « immatriculation » est remplacé par le mot : « affiliation » ;

ex 11° 19° L'article L. 376-1 est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou du livre Ier » ;
b) Au deuxième alinéa, après le mot : « livre », sont insérés les mots : « et le livre Ier » ;

ex 12° 20° L'article L. 381-8 est ainsi modifié :
a) Au deuxième alinéa, après le mot : « redevables », sont insérés les mots : « , ainsi que, le cas échéant, leur conjoint ou le partenaire avec lequel ils sont liés par un pacte civil de solidarité, » ;
b) Le 3° est complété par les mots : « ou être marié à un conjoint ou lié par un pacte civil de solidarité à un partenaire exerçant une activité professionnelle, cette condition étant appréciée par l'exercice d'un nombre d'heures d'activité minimal fixé par décret » ;
c) Il est ajouté un 4° ainsi rédigé :
« 4° Être reconnu réfugié ou bénéficiaire de la protection subsidiaire ou être enregistré par l'autorité compétente en qualité de demandeur d'asile et disposant du droit de se maintenir sur le territoire, dans les conditions prévues aux articles L. 742-1 et L. 743-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. » ;

ex 13° 21° À la fin de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 381-30, les mots : « ou à leurs ayants droit » sont supprimés ;

ex 14° 22° L'article L. 382-8 est abrogé ;

ex 15° 23° À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 471-1, les mots : « aux conditions de régularité de séjour et de travail en France définies par le décret mentionné à l'article L. 115-6 » sont remplacés par les mots : « à la condition de régularité de séjour prévue à l'article L. 111-2-3 » ;

ex 16° 24° L'article L. 755-29 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, le mot : « affiliés » est remplacé par le mot : « rattachés » ;
b) Au second alinéa, les mots : « d'affiliation » sont remplacés par les mots : « de rattachement ».

(AN 1) II. Le 4° de l'article L. 381-8, dans sa rédaction résultant du c du 12° 20° du I du présent article, entre en vigueur à compter de la rentrée universitaire 2016-2017.

(S1) III. À l'avant-dernier alinéa de l'article L. 761-10 du code rural et de la pêche maritime, les mots : « et l'immatriculation » sont supprimés.

Merci à Antoine Math, membre du GISTI, pour sa lecture fine du projet de loi de financement de la Sécurité sociale

Sécu : le compte n'y est pas !

Lucien Farhi — 2016-12-07T07:31:03Z

« Quand on aime, on ne compte pas ! ». C'est du moins, ce qu'affirme la sagesse populaire. Et le programme affiché par le vainqueur de la primaire de la droite n'est pas fait pour démentir la maxime.
Jugeons-en, à propos de cette malheureuse Sécurité sociale, au chevet de laquelle se succèdent ces héros de Molière. Voici donc les trois principaux points relevés dans la notice explicative de la potion prescrite par le Docteur. Rappelons, au passage, que le but affiché est de redresser les comptes de notre Sécu.

1/ Basculer progressivement les cotisations maladie, dites patronales, vers un mix CSG/TVA.
Là, on se demande ce que le remède a, diable, à voir avec la maladie. N'importe qui vous dira que retirer d'un côté quelques dizaines de milliards d'€ de cotisations pour les remplacer par leur équivalent fiscal ne change rien à l'affaire – pour se borner à son seul aspect comptable et non pas institutionnel. Alors, c'est quoi, ce tour de passe-passe ? Ça y est, le but est ailleurs : permettre aux coûts de production français de s'aligner sur les coûts chinois. Louable intention. Malheureusement, inatteignable objectif, du moins, à court terme. Et l'on peut constater l'inanité de ce genre de mesures : le chômage n'en continue pas moins d'augmenter, inexorablement, malgré les 30 milliards d'€ déjà détournés dans ce but. Quant à leur compensation – jurée pourtant par l'Etat, en faveur de la Sécu, privée ainsi de ces ressources –, tout le monde pourra constater que les promesses n'engagent que ceux qui les écoutent. Exit, donc, le redressement des comptes de la Sécu par ce moyen.
Hasardons tout de même une explication : retirer des charges patronales, sachant que ça n'a jamais fait baisser du même montant les prix de vente, ça ne s'appellerait pas plutôt un petit cadeau fait aux copains ?

Et alors, Docteur, en quoi le solde de la Sécu est-il amélioré par ces combines ? Le brave homme. Quand on vous disait que lorsqu'on aime, on ne compte pas.

2/ Introduire une franchise médicale universelle
Ici, c'est différent, il s'agit de basculer des dépenses de la Sécu sur les patients eux-mêmes. Ceux-ci paieront ces franchises directement de leur poche, ou via leurs complémentaires (ce qui revient au même). Dans la mesure où, simultanément, on supprime, côté recettes, des cotisations salariales, ça pourrait se comprendre : mesure neutre pour les comptes de la Sécu, neutre aussi pour les intéressés. Erreur, profonde erreur. Parce que les coûts de gestion des complémentaires santé impliquées dans la manip seront multipliés à terme par rapport à ceux de la Sécu (+ 15% de coûts de marketing, + 20% de taux de profit). Moralité : rien pour améliorer les comptes de la Sécu, mais une augmentation conséquente à la charge de l'imbécile de patient.

Docteur, on ne compte donc toujours pas. Il en devient attendrissant, l'amour porté à notre Sécu.

3/ Redéfinir les rôles respectifs de l'assurance publique et de l'assurance privée, en focalisant l'assurance maladie notamment sur les affections graves ou de longue durée.
En clair : le « petit » risque, rentable, pour les assureurs privés ; le « gros » risque, inassurable, pour l'Assurance maladie publique (la Sécu). Là, cyniquement, on plombe les comptes publics qu'on était censé redresser, au profit du secteur privé. Mais qui s'en étonnera : privatiser les gains, socialiser les pertes, c'est bien la règle éternelle.
Docteur, ne plus compter, à ce point, C'EST DE L'AMOUR FOU. Veinarde de Sécu.

P.S. Le Docteur – que le fait de ne pas compter, en l'occurrence, n'empêche pas de parfaitement savoir compter – aurait-il délégué la plume de ce dossier à l'un de ses proches ? L'ancien président d'un grand groupe privé d'assurances ? Un proche, et même tellement proche, que l'on parlerait de lui comme d'un Premier ministre potentiel, pour quand la peau de l'ours de l'élection présidentielle aura été vendue ? Si c'est vrai, ce n'est pas bien, vraiment pas bien, Docteur.

Pour télécharger le programme Fillon, cliquer sur la vignette ci-contre

Programme Fillon

Marisol Touraine et la fin du « Trou de la Sécu »

Matthieu — 2016-11-26T19:30:26Z

Alors, ça y est, le voilà en vue, le Graal de tout ministre de la santé, la quintessence d'années de réformes pour « sauver » notre système de soins : le Rebouchage du Trou de la Sécu !
Alors forcément, on se félicite au gouvernement, on explique aux syndicats que, quand même vous voyez bien que ça avait un intérêt toutes ces lois les unes après les autres puisqu'enfin les comptes sont équilibrés. Le trou est rebouché. Ou pas…

Déjà cette idée de « trou » est assez étrange pour désigner des sous : c'est pas très dynamique un trou, on peut juste le creuser puis le reboucher. Et en général on fait pas les deux en même temps… Or, un budget c'est à la fois de l'argent qui entre et de l'argent qui sort, le déficit désignant juste sur l'année des recettes inférieures aux dépenses. À la limite, le trou pourrait désigner la dette, c'est-à-dire l'accumulation de déficits sur une certaine période de temps.

Par conséquent, le trou serait la dette de la Sécurité Sociale (humhum, de l'Assurance Maladie) – et on n'en est pas encore à le reboucher (seulement à éviter de le creuser davantage) – et non le déficit.

Et le déficit alors ? Plutôt une baignoire. Pourquoi alors ne pas dire qu'on a arrêté de vider la baignoire de la Sécu ? Eh bien parce que les gens (comprendre cette plèbe impertinente gênant les énarques et autres cerveaux de la gestion de l'État) voient assez bien ce qu'est une baignoire et notamment le fait qu'une baignoire possède certes un orifice permettant à l'eau de s'écouler, mais aussi un robinet qui permet de la remplir.
« Et, demanderait alors un.e impertinent.e, pourquoi ne pas ouvrir le robinet de cette baignoire ? ». Comprendre les sous allant vers la Caisse d'Assurance Maladie et permettant à chaque personne en France d'être soignée dans des conditions à peu près correctes.
Parce qu'on a alors un souci de collision entre deux images. Ce robinet a en effet un autre petit nom dans le langage politique : ce sont les cotisations sociales, autrement dit les« charges ». Ces horribles poids sous lesquels ploient les bienfaisants entrepreneurs sur lesquels on compte tant pour faire augmenter la croissance (du PIB, hein, on ne va quand même pas parler d'autre chose !) et par voie de conséquence (ou pas – mais puisque TF1 et France 2 le disent, n'allez pas faire vos complotistes !) le chômage. Le grand méchant de l'histoire, faut-il encore le rappeler ?

Maintenant qu'on s'est bien perdus dans les images, matraquons un peu les chiffres (oui, en économie on dit chiffres et pas nombres – et il y en a encore pour douter de la rigueur de l'économie comme science exacte…).

En 2014, le déficit du régime général de la Sécurité Sociale (on parle de lui surtout, en vrai il y a d'autres régimes, mais c'est lui le plus gros donc on va éviter de compliquer inutilement) était de 13,2 milliards d'euros, soir un déficit de 2,9%. À noter que l'État n'arrive pas à faire mieux que le pire de la Sécu ! On va donc dire que c'est pas dramatique.

Ses recettes proviennent majoritairement des cotisations sur le travail (une partie de votre salaire brut et une cotisation « patronale », c'est à dire prélevée auprès de l'employeur sur la valeur de votre production) et d'un impôt : la CSG (Cotisation Sociale Généralisée). Et il en manque. D'une part en raison de revenus non soumis à ces cotisations, pour un montant estimé de 6,5 milliards d'euros, d'un « allègement des charges sociales » (c'est à dire d'une diminution de la part de cotisations sociales payées par l'employeur) pour 3 milliards. Et surtout d'une fraude aux cotisations estimée à 20 milliards d'euros.
Le problème n'est donc pas tant une fuite de la baignoire qu'un robinet qui a été fermé petit à petit.
Et ça ne s'arrête pas là : parmi les dépenses du système de soins, certains postes ont été remarquablement épargnés. Ainsi il serait possible d'économiser 10 milliards d'euros de remboursements de médicaments si seuls les médicaments utiles (comprendre avec une balance bénéfices-risques favorable, notée en SMR, Service Médical Rendu) étaient remboursés. Le dernier exemple en date étant celui de 4 médicaments anti-Alzheimer, au SMR ré-évalué à la baisse en octobre dernier à un niveau 5, ce qui signifie que leurs bénéfices sont jugés insuffisants et incertains par rapport aux risques pour les patient.es. Mais la Ministre de la Santé est passée outre cet avis, et a décidé de conserver leur taux de remboursement.

Si l'Evidence Based Medecine a apporté des améliorations sur certains aspects de la prise en charge des patient.es, il est bien dommage que les responsables politiques s'affranchissent toujours autant des éléments d'expertise qui leur sont présentés. Les données ne sont pas tout, mais au moins permettent-elles de poser les bonnes questions.

Paru dans la revue « Citoyens : le journal participatif du réseau » MEDSI, numéro 13 novembre 2016 https://medsi.eu
Cet article s'est notamment appuyé sur le Cordel « Le Trou de la Sécu : une invention ? », réalisé par le collectif des Outils du Soin. http://www.outilsdusoin.fr/spip.php?article169

la PUMa, un piège pour les étrangers ?

Outils du soin — 2016-11-26T17:15:01Z

On nous fait miroiter une protection maladie pour tous en France, sans obligation d'avoir déjà travaillé. Il suffirait de résider en France pour avoir droit à cette couverture maladie. Plus besoin d'être attaché à (ayant-droit de) quelqu'un qui travaille. Mais cette résidence doit être "stable et régulière", et c'est là qu'est le piège. Les étrangers doivent apporter une preuve de régularité de séjour, et la protection maladie cesserait dès que ce justificatif expire. En attendant un nouveau titre de séjour, pour se soigner il ne leur resterait que l'AME. A l'heure où tous les candidats de droite veulent supprimer l'AME, la PUMa est une régression par rapport à la loi de CMU de 1999 qui permettait aux étrangers résidant en France d'avoir une couverture maladie pour une durée incompressible d'un an.

Dès fin 2015, les associations alertaient sur ce projet (en théorie la PUMa existe depuis janvier 2016) qui risquait d'exclure les étrangers de la couverture maladie.

Dans le texte cité ci-dessous, le secours Catholique reprenait les inquiétudes des associations :

"L'ODSE rappelle que la réforme risque d'empêcher l'ouverture ou le maintien de droit pour tous les ressortissants étrangers ayant un titre de séjour d'une durée inférieure ou égale à un an. Jusqu'à présent, le droit à l'assurance maladie était ouvert pour un an, à condition bien sûr d'être en situation régulière au moment de l'affiliation, et ce quelle que soit la durée du titre de séjour. Cela permettrait notamment que lors de la période de renouvellement de celui-ci, qui peut prendre de nombreuses semaines, les droits soient maintenus.

Lorsque l'assurance maladie constatera que les personnes disposent d'un titre de séjour de moins d'un an (notamment un récépissé de demande de renouvellement de titre de séjour), elle suspendra leur affiliation. Et, après obtention du nouveau titre de séjour de plus d'un an, les personnes devront engager de nouvelles démarches auprès de l'assurance maladie. Elles resteront donc de nombreuses semaines sans droits

Selon l'ODSE, « ce sont donc 700 000 étrangers possiblement impactés. Mais surtout, c'est plus de 2 millions de changements de statut administratif en préfecture par an qui vont donner lieu à des coupures de droits, réexamen par les caisses d'assurances maladie, et autres demandes de pièces complémentaires (essentiellement le nouveau titre de séjour ou récépissé). Des millions d'opérations inutiles et ingérables pour les caisses… »"

L'Uniopss s'interrogeait par ailleurs aussi sur l'absence d'intégration de l'AME (Aide Médicale Etat) dans cette protection maladie dite « universelle ».

à l'époque (fin 2015) :
"Le monde associatif restait donc en attente du décret en Conseil d'Etat qui va préciser les conditions d'appréciation de la stabilité de la résidence et de la régularité du séjour. Il demandait aussi que l'AME (Aide Médicale Etat) intègre la PUM .
Ces mesures sécuriseraient mieux de populations en situation très précaire, leur permettant de se faire soigner sans attendre de recourir aux urgences hospitalières, avec un état de santé aggravé, nécessitant des soins plus coûteux. Elles permettraient donc aussi des économies de dépenses publiques."

On attend toujours...

Fiche Accès aux Droits Caritas PUMa

Prescrire 398 pages 940-941

http://www.uniopss.asso.fr/resources/trco/pdfs/2015/J_octobre_2015//84387_PLFSS_2016_Analyse_Uniopss.pdf

Lire aussi l'article paru dans la revue Prescrire n°398 de novembre 2016 : Accès à l'assurance maladie obligatoire, importants changements en 2016

En stigmatisant les « bénéficiaires » de la CMUc, la sécu nuit à leur santé

Outils du soin — 2016-11-09T19:35:57Z

Nous reproduisons in extenso ci-après le communiqué de presse du SMG du lundi 7 novembre 2016 sur ce sujet ; communiqué que vous pouvez également consulter sur le site du SMG

La loi autorisant le contrôle des comptes bancaires des « bénéficiaires » de la CMUc est maintenant appliquée. La Sécurité sociale emploie des moyens dispendieux pour limiter une fraude marginale. Cette mesure détériore la santé de tous les « bénéficiaires » en les stigmatisant encore un peu plus.
L'article polémique [1] L114-19 du Code de la sécurité sociale en vigueur depuis le 23/12/2015 [2] est maintenant froidement appliqué [3]. : la Sécurité sociale se mobilise pour fouiller, chaque année, les comptes bancaires de 10 % des patients ayant la CMUc [4], notamment à la recherche des solidarités intrafamiliales. La solidarité ponctuelle des proches étant considérée comme un revenu chez ces patients ayant moins de 720 euros par mois pour vivre (sous le seuil de pauvreté).

En pratique, de tels contrôles ne sont pas légitimes puisque la prise en charge à 100 % par la solidarité nationale et une caisse unique devrait être la règle.

Et a contrario de cette nécessité médico-sociale, cette action renforce la stigmatisation des patients les plus pauvres en relayant une idéologie bien loin de l'esprit fondateur de la Sécurité sociale et cherche à détourner l'opinion publique des fraudes aux cotisations, estimées entre 20 et 24 milliards d'euros annuel par la Cour des comptes [5].

Cette stigmatisation des patients ayant droit à la CMUc rend encore plus difficile leur accès aux soins, alors qu'ils sont déjà refusés illégalement par 19,4% des généralistes [6] et présentent un taux de mortalité annuel 2,4 fois supérieur aux reste des assurés sociaux [7].

Au lieu de chasser les quelques pauvres qui trichent pour accéder aux soins auxquels chacun a légitimement droit, la Sécurité sociale devrait utiliser ses moyens pour réduire le renoncement aux prestations (17 % pour l'ACS) [8] et aux soins (45,6% des bénéficiaires de la CMUc) [9].

http://www.smg-pratiques.info/En-stigmatisant-les-beneficiaires.html

[1] Le scandale du contrôle bancaire par l'Assurance maladie, Syndicat de la Médecine Générale, 22 mai 2015

[2] Code de la sécurité sociale, article L114-19, version en vigueur au 23 décembre 2015.

[3] Amélie.fr, Programme de contrôles CMU-C, article mis à jour le 17 novembre 2015

[4] Le Parisien, « CMUc les comptes bancaires contrôlés », 13 mai 2015.

[5] Cours des comptes 2014 : La lutte contre les fraudes aux cotisations sociales : des enjeux sous-estimés, une action à intensifier.

[6] Caroline Desprès (IRDES), Le refus de soins à l'égard des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire.

[7] Tuppin P., Blotière PO., Weill A., Ricordeau P., Allemand H., Surmortalité́ et hospitalisations plus fréquentes des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire en 2009, Presse Med. 2011 ;40:304-14, p. 6.

[8] Fonds CMU, Références n° 43, avril 2011.

[9] Jess, N., Les effets de la couverture maladie universelle complémentaire sur le recours aux soins, Etudes et Résultats, DREES, n° 793, mars 2015.
http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er944.pdf, p. 4, 5 et 40.

Vous faites quoi comme métier Terrassier ou Ministre ?

Pierre Volovitch — 2016-10-25T06:27:26Z

La ministre de la santé a annoncé début octobre que le "trou de la Sécu" c'était terminé : le déficit du régime général de la Sécurité sociale serait quasiment résorbé...mais sur quelles dépenses s'est fait ce "terrassement" ?

La ministre des affaires sociales est tout contente de l'annoncer. Elle a bouché le « trou de la sécu ». Le déficit du Régime Général de la Sécurité sociale était de 17 milliards en 2001, il sera de 3 milliards en 2016 [1].

Donc ne mégotons pas, c'est très bien. Mais vous faites quoi comme métier Madame Terrassier(e) ou Ministre ? Le métier de terrassier est un métier très utile. La question n'est pas là. Mais est-ce la même chose qu'un métier de ministre ? D'une ministre on pourrait attendre qu'elle réponde à deux questions :
– Comment bouche-t-elle le « trou » ?
et, d'une certaine façon surtout :
– pourquoi bouche-t-elle ce « trou », avec quel « projet » ?

Comment boucher le « trou » de la sécu ?
La question m'a été posée de façon plus grossière : Fin du « trou » : Qui en a payé le prix ?

Il y a trois moyens de boucher un « trou » en matière de Sécu.

– Renvoyer une dépense sur un autre financeur.
La protection sociale c'est une multitude de Caisses et de Régimes : Le Régime général et ses trois caisses nationales pour la vieillesse, la maladie et la famille. Le Régime de Sécurité sociales des agriculteurs et celui des indépendants. La retraite et les prestations familiales des fonctionnaires. L'action sociale de l'Etat et des collectivités locales (Fond de Solidarité Vieillesse, CMU, RSA…. L'Assurance Chômage). Les couvertures sociales Complémentaires…

Entre ces différentes Caisses et différents Régimes l'histoire a multiplié les transferts, les compensations…et, pour que ce soit encore plus joli, ces transferts et compensations ne sont pas stables dans le temps. Ils peuvent changer d'une année sur l'autre.

Le recul de l'âge de la retraite diminue les dépenses de la Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse du Régime général (et ça bouche le « trou »). Mais si les salariés âgés attendent de toucher leur retraite en restant au chômage cela augmente les dépenses de l'Assurance chômage. Il y a eu transfert d'une dépense d'un Régime social à un autre Régime social.

Le recul de la prise en charge par l'Assurance maladie de base fait diminuer les dépenses de la Caisse Nationale d'Assurance maladie (et ça bouche le « trou »). Mais si les dépenses sont alors prises en charge par les « Complémentaires » il y a transfert d'une dépense d'une Régimes social solidaire à un Régime social au financement non-solidaire.

– Diminuer les prestations.
L'exemple le plus connu : Ne plus indexer les retraites sur les salaires des actifs mais sur les prix. En matière de retraites la « désindexation » peut rapporter plusieurs milliards.

Mais il y a aussi des mesures plus discrètes. Le report des dates de revalorisation (du 1er avril au 1er octobre, puis au 1er décembre...). Plus subtil. Et c'est ce qui se passe depuis plusieurs années pour les prestations familiales. Il y a eu une multitude de petites mesures. Prendre discrètement une mesure d'économie répartie sur beaucoup de monde, et donc pas trop douloureuse, et afficher une mesure ciblée sur les plus pauvres. Tu affiches « plus de solidarité » ET tu diminues le caractère universel des prestations.

– Réduire les coûts.
Donner toute leur place aux médicaments « génériques », moins chers que les médicaments « de marque », et donc s'attaquer (un peu) au profit de l'industrie pharmaceutique ne pose pas de grosses questions.

C'est plus compliqué quand il s'agit de la réduction des « coûts hospitaliers ». Ne pas revaloriser les salaires des soignants hospitaliers, soumettre le financement de l'hôpital à des systèmes de tarification rigides (et discutables) c'est sans doute un moyen de réduire les « coûts ». Avec quelles répercussions sur les conditions de travail des soignants, et donc sur la qualité du soin [2] ?

Organiser une réduction du personnel dans les organismes de Sécurité sociale est aussi un moyen de réduire les coûts. A partir de quel moment ces réductions d'effectifs ne deviennent-elles pas un problème pour l'accueil de personnes, et donc pour l'accès aux droits [3] ?

Ce qui serait évidemment très intéressant c'est de chiffrer tout cela.

De répondre de façon précise à la question « qui a payé le prix » de la réduction du « trou ».
On saurait alors comment a été comblé le « trou ». Parce qu'il y a ici une vraie question démocratique. Qui maitrise, connaît, l'univers opaques des transferts financiers entre Régimes ? Qui veille à une certaine cohérence entre les différents mesures prises (ainsi quelle cohérence entre le « ticket modérateur », le « forfait hospitalier », les « franchises » médicales ?

Combler le « trou » c'est bien. Savoir comment on l'a fait c'est mieux. Et une fois que l'on sait « comment », soumettre ce savoir à une délibération publique ce serait encore mieux.

Pourquoi boucher le « trou » ? Dit autrement quel est le projet ?

Il y a, me semble-t-il, au moins 4 questions centrales posées à la Protection sociale.

(Au moins) Deux questions du côté des retraites.
– Quel accès à l'emploi pour les salariés âgés ? Si reculer l'âge de la retraite c'est multiplier le nombre des chômeurs âgés. Où est le gain social ?
– Quel lien retraite/héritage ? Les retraites ont été mises en place pour assurer un revenu aux personnes âgées qui n'avaient pas de patrimoine. Heureusement elles ont été étendues à l'ensemble des salariés. Aujourd'hui la retraite d'un cadre lui permet de ne pas toucher à son patrimoine. Ses enfants hériteront d'un patrimoine (individuel) préservé grâce au mécanisme (collectif) de la retraite [4]. Avec la dépendance la question de complexifie. Les retraites vont diminuer.

Une question (au moins) du côté de la maladie.
– Comment réduire les inégalités face à la santé ? Les chiffres sont tout à fait stables. L'espérance de vie d'un cadre est supérieure de 7 ans à celle d'un ouvrier. Pour TOUTES les maladies plus on descend dans l'échelle sociale plus elles apparaissent tôt, plus elles prennent des formes aigües, plus elles génèrent de handicap et de décès. Nous avons socialisé la dépense de santé [5]. Quand utiliserons-nous cette socialisation de la dépense pour passer à une réduction des inégalités face à la santé ?

Une question (au moins) du côté de la famille.
– Sortir les familles monoparentales de la pauvreté ?
Nous affirmons hautement le principe de l'égalité homme/femme. La société a renoncé, et c'est une très bonne nouvelle, à imposer une forme unique de vie familiale. Reste qu'aujourd'hui 26% des enfants vivant dans des familles monoparentales vivent dans des familles « pauvres » alors que ce taux passe à 6% dans les autres familles. Comment transformer nos politiques familiales [6] pour commencer à porter remède à ce problème ?

Car la protection sociale n'est pas qu'une affaire de « trou ». C'est aussi (on est un peu triste d'avoir à le redire) une affaire de « projet ».

Madame la ministre le travail de terrassement est fait. Et ce n'était sans doute pas simple. Si on passait au travail politique ?

[1] En se rappelant que le trou/solde est toujours resté relativement faible au regard du total des dépenses. 17 milliards de déficit en 2011 pour plus de 380 milliards de dépenses.

[2] Toujours difficile à évaluer

[3] On mesure trop mal la question du « non-recours » aux droits, qui touche principalement les catégories sociales défavorisées. Mais on sait qu'il existe, et qu'il peut-être très important

[4] Avec la « dépendance » la question se complexifie. Les héritiers bénéficieront d'un héritage non écorné si leurs parents ont eu la décence de mourir avant d'être dépendant. Si la dépendance dure, le niveau des retraites diminuant, il faudra prendre sur le patrimoine pour financer…

[5] Sans doute pas suffisamment, mais très fortement.

[6] Et également aussi agir sur l'accès à l'emploi des mères de famille monoparentales, agir sur les salaires des femmes….

Cet article a donné lieu à une tribune sur le site d'Alternatives économiques le 10 octobre 2016, sous le titre : Combler le trou de la sécu, pour quel projet ? http://www.alterecoplus.fr/combler-trou-de-secu-projet/00012298