Les outils du soin

Surmédicalisation. Surdiagnostics et surtraitements. Sobriété écologique

Lanja Andriantsehenoharinala — 2016-10-25T16:06:46Z

« Que veulent ceux qui ne cherchent ni la vertu, ni la terreur ? Ils veulent la corruption. » Saint Just

I Les enjeux
Que serait une sécurité sociale dans une société sans croissance ? Nous savons déjà ce qu'est une protection sociale avec austérité puisque nous la vivons actuellement. Mais alors que cette austérité est vendue comme la planche de salut de notre système de santé, nous assistons depuis plusieurs années à des processus croissants de surmédicalisation, surdiagnostics et surtraitements. Comment comprendre ce phénomène ? Comment et pourquoi lutter contre ?

Répondre à ces questions permet de trouver les moyens d'une sobriété écologique et d'un haut niveau de protection sociale.

La surmédicalisation n'est pas un concept. Il s'agit d'une réalité de terrain dans laquelle sont embourbés les patients et les soignants. La décrire et la combattre nous donne les clés pour transformer notre système de soins et la Sécurité sociale en vue du bien commun. Car contrairement à ce qu'on nous répète sans cesse, « l'économie n'a pas les réponses à la question du trop » [1] ; elle ignore toute réflexion sur les contenus du soin et ne contient donc aucun germe de changement. Autrement dit, l'austérité ne permet pas de réguler correctement les dépenses en matière de santé : elle ne porte en elle que l'austère austérité.

Penser la surmédicalisation est donc une phase incontournable de la transition qu'il nous faut impulser en matière de sécurité sociale. En effet, les attentes de changement sont immenses : les ressources en travail se modifient, le besoin de citoyenneté sociale grandit à mesure que le capitalisme augmente sa pression, que tout ce qui ne relève pas du marché est attaqué et que la crise environnementale rebat les cartes.

II Surmedicalisation, surdiagnostics, surtraitement : un état des lieux

Trois exemples emblématiques permettent de balayer le champ de la surmédicalisation.

II. 1 Dépistage organisé du cancer du sein

Le dépistage de masse organisé par les autorités sanitaires date de 2004. Il s'agit d'une invitation / injonction à réaliser une mammographie tous les deux ans entre 50 et 74 ans, soit 13 mammographies par femme.

Quelles sont les données observables ?
– En France, on constate une augmentation de l'incidence en 20 ans sans modification de la mortalité spécifique. Entre 1980 et 2000, 20 000 cas de cancers dépistés en moyenne par an, et 2500 décès [2].
– A l'étranger, les études montrent qu'il n'y a pas de lien entre la fréquence des mammographies et la baisse de la mortalité par cancer du sein [3].
– En Finlande, l'Institut de santé publique d'Oslo a réalisé une étude d'observation prospective sur 2 groupes : le premier groupe (119 472 femmes) pratique le dépistage tous les 2 ans par mammographie ; le deuxième groupe (109 472 femmes) pratique une seule mammographie au bout de 6 ans. Les deux groupes sont échantillonnés de telle sorte que les femmes ont les mêmes facteurs de risque de développer un cancer. Finalement, le taux cumulé de cancers est de 22 % plus élevé dans le groupe dépisté de manière plus intense [4].

Autrement dit, dépister ne fait pas reculer le cancer. En effet, certaines lésions détectées n'évolueront pas. D'autres régresseront spontanément. Multiplier les imageries ne fait donc que découvrir ces lésions qu'on appelle « cancers de l'intervalle ».

Il existe enfin des données obtenues à partir de calculs épidémiologiques. En France, sur 1000 femmes dépistées tous les 2 ans entre 50 et 74 ans, on compte 8 à 16 surdiagnostics (lésions non évolutives ou cancers de l'intervalle), 3 à 4 cancers et plus de la moitié de « faux positifs », donc de femmes alertées sans raison [5]. Nous sommes donc en train de systématiser un dépistage de lésions parfois non évolutives et sans conséquence sur la mortalité des femmes. Nous diagnostiquons des cancers qui n'auraient pas affecté la santé des femmes s'ils étaient restés méconnus. Et nous les traitons : chimiothérapie, radiothérapie, ablation d'une partie ou de tout un sein.

II.2 Traitement de l'hypercholestérolémie

Le cholestérol est une caricature de ce qu'on nomme la « fabrique de la maladie » (disease mongering). Il faudrait plutôt employer le terme de « knockisation » [6] car bien plus que des maladies, nous créons des malades. « Chaque homme bien portant est un malade qui s'ignore ».
Comment fonctionne la fabrique des malades ? De la manière la plus simple, les taux limites de certains paramètres biologiques sont revus à la baisse. Par exemple, le seuil du cholestérol normal n'a fait que baisser depuis plusieurs années. Au-dessus de ce seuil dit normal, le patient est considéré comme « malade ». Plus les seuils sont bas, plus on élargit le groupe de malades qu'il faut alors traiter. Ces seuils sont définis à l'occasion de recommandations faites par « avis d'expert », selon une méthodologie donnant un niveau de preuve scientifique médiocre et pratiquement sans jamais prendre en compte les données acquises de la science [7]. Pire, le pannel d'experts a souvent de multiples conflits d'intérêt financier avec les groupes pharmaceutiques. Ainsi en 2002, 7 des 16 experts américains censés définir les seuils du cholestérol sont liés à l'industrie pharmaceutique [Source ?].

Abaisser les taux de cholestérol dit « normal » a artificiellement fait passer le nombre d'américains à traiter de 13 millions à 36 millions en 2002. Soit une extension nette du marché des médicaments et donc des profits pour les industriels. En France, l'atorvastatine – utilisé pour diminuer les taux élevés de cholestérol – fait partie des 30 médicaments les plus vendus en officine en 2013 [8]. Malheureusement, tout ceci ne se fait pas sans effet secondaire : atteintes musculaires, nouveaux cas de diabète etc.

II.3 Médicalisation des problèmes psychologiques et psychiques

La médicalisation des troubles psychologiques s'exprime notamment à travers le célèbre DSM (Diagnostical and statistical manual of mental disorders) de l'American Psychiatric Association (APA). Sa première mouture date de 1952 et contenait moins de 100 pathologies. Le DSM 5 publié en 2013 en définissait près de 300. Les catégories diagnostiques se sont multipliées à partir de symptômes mineurs, agencés entre eux pour définir des tableaux syndromiques à spectre large. Des situations de vie (telles le deuil, l'irritabilité et les colères infantiles) sont donc entrées dans le domaine pathologique entraînant une médicalisation de l'existence dans laquelle le médecin/psychiatre devient un cogestionnaire de biographie.
Pour faire face, le remède médicamenteux est devenu l'alpha et l'omega du psychiatre et du patient. L'avènement de la biopsychiatrie, qui explore la psychisme sous l'angle des foncions biologiques du système nerveux, est total.
En observant les ventes de psychotropes depuis 4 décennies, on note l'escalade thérapeutique qui a mené des anxiolytiques aux anti dépresseurs, puis aux neuroleptiques suivant le schéma de « l'épidémie programmée » qui suit en réalité les pertes de brevet industriel (entrée des médicaments dans le domaine public) [9].
Tout ceci fait aujourd'hui dire à Allen Frances (psychiatre américain, professeur à Duke University, USA) que « la psychiatrie est en dérapage incontrôlé » [10].

III Les conséquences

Les conséquences d'une telle situation sont terribles.

– Les Français consomment en moyenne 48 boites de médicament par an [11] ; ce qui fait de la France le plus gros consommateur de médicaments en Europe et dans le monde avec les Etats-Unis. Par voie de conséquence directe, les effets indésirables des médicaments sont la 4ème cause de mortalité aux Etats-Unis et en Europe avec 197.000 décès par an Revue [12] .

– En France, à cause de la prescription irraisonnée d'antibiotiques 158 000 personnes contractent chaque année une infection à bactérie multi-résistante et 12 500 en décèdent [13].

Les conséquences pour le système de soins sont tout aussi terribles. Ainsi, « en 2008, les ventes d'antidépresseurs et de neuroleptiques totalisaient 24 milliards de dollars aux Etats-Unis (…) Une telle somme pourrait employer 240 000 psychothérapeutes au salaire annuel de 100 000 dollars. » (J.-Claude St-Onge [14] .) En France, on pourrait réaliser d'importantes économies sur les médicaments anti alzheimer dont le service médical rendu – SMR – a été dégradé « d'important » à « faible » en 2011 [15] et créer des postes d'aide humaine pour accompagner les patients atteints de cette même maladie.
Par ailleurs, l'inflation des actes de soins entretient l'idée qu'on en fait trop et renforce le thème de la dépense/économie de santé.

IV Comment en sommes-nous arrivés là ?

La surmédicalisation est le résultat de préoccupations portées par des acteurs différents :

Les médecins
La médicalisation de la vie a comme conséquence l'irruption de la médecine dans le champ social. Elle correspond à la promesse médicale de bonheur, de faire reculer la maladie et la mort. Elle répond à l'envie consciente et inconsciente de toute puissance des médecins.

La société
Les individus se trouvent placés dans une position constante de consommateurs de biens médicaux. Les médias jouent le rôle de catalyseur de leur espérance dans le médicament et le progrès.

Les industriels
Dans le domaine de la santé comme dans les autres, les industriels recherchent la maximisation du profit. Ils profitent d'une société mondialisée et d'un capitalisme financiarisé à outrance. A cette fin, l'industrie pharmaceutique entretient des liens d'intérêts « multidirectionnels ». Cette situation entraîne la marchandisation de toute la chaîne du médicament, des autorités sanitaires publiques au prescripteur lambda.

Les décideurs politiques
Ils entretiennent les citoyens dans un certain nombre de peurs, et le domaine de la santé fournit un support tout indiqué. Les responsables politiques maintiennent des liens avec les laboratoires au motif qu'il faut valoriser et défendre ce fleuron de l'industrie française.

Ces préoccupations se rencontrent maintenant dans un contexte défavorable : celui d'un système de distribution de soins basé sur des rémunérations à l'acte et des tarifications à l'activité. Ce système contient en lui même le germe de l'inflation : davantage de malades et de maladies conduit à davantage de médicaments prescrits, davantage d'actes médicaux, donc davantage de revenus pour les prescripteurs, les industriels...
La conclusion est alors sans appel :« la surmédicalisation n'est pas un dysfonctionnement, mais au contraire, un fonctionnement parfait, attendu et recherché de la logique mercantile néolibérale appliquée au domaine de la santé marchandisée. » [16]

V Lutter contre la surmédicalisation

Pourquoi ? Pour une seule et unique raison : l'intérêt du patient ! Il ne s'agit de rien d'autre que d'éviter au patient des effets indésirables et parfois une perte de chance en santé. Alors, quels outils pour la sobriété en santé ?

V.1 La sobriété passe par la prévention quaternaire

La prévention quaternaire est une notion mise en avant dès 1985 par le médecin généraliste Marc Jamoulle [17] et adoptée depuis 1995 par la WONCA (World Organization of National Colleges Academies), organisation internationale de médecins généralistes née en 1972 à but de recherche pour la pratique de la médecine générale.

Jusque là, on définissait classiquement 3 types de prévention. La prévention primaire, qui est toute action menée pour empêcher la survenue d'une maladie ( par exemple : éviter de manger trop salé, faire de l'exercice physique, réaliser une vaccination) ; La prévention secondaire, qui est toute action menée pour empêcher le développement d'une maladie déjà présente (dépistage du cancer du côlon). Enfin la prévention tertiaire, qui est toute action menée pour réduire les conséquences ou le handicap liée à la maladie ou pour éviter sa récidive.
Ces trois définitions correspondent à une vision chronologique de la prévention calquée sur la chronologie de la maladie.

Le docteur Marc Jamoulle a proposé en 1985 une vision plus dynamique de la prévention qui permet de passer de la prévention centrée sur la maladie à une prévention centrée sur le patient qu'il nomme prévention quaternaire. Il s'agit de toute action ou réflexion menée pour protéger le patient d'interventions médicales invasives et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables. Soit une version moderne du « primum non nocere » (« d'abord ne pas nuire »).

Cette attitude façonne une nouvelle forme de penser le métier de médecin. Il faut faire dialoguer sans cesse les points de vue du patient qui évoluent entre « se sentir bien » et « se sentir malade » et ceux du médecin qui évoluent entre sa perception qu'il existe ou non une maladie. Il faut surtout garder comme principal objectif le bénéfice clinique du patient, une notion sous estimée, mal définie et absente de la recherche médicale.

Marc Jamoulle insiste sur le fait que la prévention quaternaire doit devenir une réelle attitude du médecin généraliste, qui œuvre dès lors à protéger continuellement le patient de la médecine et des médecins. La prévention quaternaire a lieu tous les jours, pour tous les patients, qu'ils soient malades ou non et à chaque phase de leur maladie. Cette nouvelle dimension force le médecin à interroger sa pratique, ses nouvelles tâches et les compétences qu'il doit acquérir, par exemple :
– se former à la communication ;
– réfléchir à la « médecine défensive » qui renvoie à la prescription afin de se couvrir vis à vis de possibles plaintes des patients ;
– apprendre la décision dans l'incertitude (pratique prudentielle) ;
– etc

V.2 La sobriété et les petits prescripteurs

Dans son travail de thèse, Anne Vega, anthropologue, a dégagé des profils de médecins suivant leur volume de prescription [18]. Elle décrit ainsi des « petits prescripteurs », dont les ordonnances de médicaments sont succinctes, voire n'existent pas. Ils pratiquent de fait une sobriété de prescription. Ces médecins, minoritaires dans la profession, développent des pratiques de partage des connaissances et ont un bon rapport à l'altérité avec leurs patients. A contrario les gros prescripteurs ont des rapports problématiques avec les patients – qui sont jugés négativement – travaillent trop et trop vite. Selon Anne Vega le principal critère discriminant du volume de prescription est la motivation soignante, une notion totalement absente du recrutement des soignants français, et en particulier des médecins.

V.3 La sobriété et la déprescription

La déprescription consiste à détecter les prescriptions inutiles et dangereuses (médicaments, examens complémentaires, actions de prévention) et les supprimer. Elle aboutit parfois à stopper une cascade d'événements médicaux. Pour déprescrire, il faut augmenter ses connaissances scientifiques médicales ; chaque médecin qui pratique la déprescription devient de fait plus autonome dans la recherche d'informations pertinentes et validées et moins poreux aux messages de l'industrie pharmaceutique qui occupe le terrain de la formation et de l'information. La déprescription est donc aussi une porte d'entrée dans la lutte contre la dépendance intellectuelle des médecins aux firmes ou aux autorités de santé. Promouvoir la déprescription et l'enseigner pourraient permettre d'avoir des soignants avec une base scientifique solide et une réelle pensée critique.
La déprescription nécessite de passer davantage de temps avec le patient parce que cette démarche est à contre courant du discours admis. Autant les médecins justifient très peu leurs prescriptions, parfois dangereuses et inutiles, autant ils doivent se décarcasser pour justifier d'enlever un médicament. Sans compter d'autres obstacles (effet nocebo de l'arrêt d'un médicament, represcription par un autre spécialiste, perte de confiance etc.) « Il faut avoir les épaules solides pour modifier une ordonnance car il est indispensable de bien argumenter cette décision. » résume Alain Siary [19].

Finalement, aujourd'hui la prévention quaternaire est encore une notion limitée à quelques initiés ; la déprescription est un acte héroïque et militant dans une société capitaliste basée sur la consommation et la croissance, et dans un système de soins basé sur le paiement à l'acte, le cloisonnement des secteurs du soin et en voie de privatisation.

VI La sobriété permet-elle d'augmenter le niveau de protection sociale ?

Oui, si l'on considère que la protection sociale maladie est beaucoup plus que la simple couverture financière contre le risque maladie.

VI.1 la nouvelle protection sociale, c'est la protection des patients

Car la vraie extension de la protection sociale maladie est qualitative. Il ne s'agit plus alors uniquement de remboursement des dépenses de santé. Il ne s'agit plus non uniquement de maîtrise des risques liés à la santé. Il s'agit d'aller plus loin et de passer de la protection sociale maladie à la protection des malades. Contre quoi ? Contre l'ensemble des phénomènes qui menacent leur santé, y compris donc la surmédicalisation. Cette idée est révolutionnaire parce qu'elle met enfin le patient au centre de la réflexion. Pratiquer la sobriété à travers l'application du concept de prévention quaternaire, prescrire peu ou déprescrire entraîne un ensemble de changements de comportements vertueux. Inscrire ces outils dans la formation peut engendrer toute une nouvelle génération de soignants aux attitudes radicalement différentes (motivation soignante, pensée critique, relation à l'altérité). Faire converger sobriété et haut niveau de couverture sociale ou faire vivre la sécurité sociale dans un monde sans croissance passe donc obligatoirement par les soignants, devenus des agents réels de cette protection sociale rénovée, mais pas par le marché (incitations, primes etc), mais par la systématique du soin à l'aune de la protection du patient.

VI.2 la nouvelle protection sociale : passer du soin à la santé

La lutte contre la surmédicalisation passe par de nouvelles pratiques qui mettent donc le patient au centre : prévention quaternaire, petite prescription ou déprescription. Nous avons d'autant plus intérêt à le faire qu'en face de nous, les industriels sont déjà passés de la maladie au malade ! Ces nouvelles pratiques mettent en jeu des attitudes soignantes porteuses de transformations. Parmi celles-ci, le passage du soin à la santé avec ce que le Syndicat de la Médecine Générale a toujours défendu : la recherche et l'action sur les causes réelles des maladies.

VI.3 prévention quaternaire et déprescription sous conditions

La prévention quaternaire comme la déprescription ne peuvent pas rester le fait d'individus. Elles doivent s'accompagner d'un changement de système dans une dynamique collective pour éviter de se transformer en solution au « déficit de l'assurance maladie » et devenir un objectif de performance en soi.

Ainsi, afin que déprescrire ne devienne pas une énième solution d'austérité, il faudra :
– en terminer avec les conflits d'intérêt à tous les niveaux et sur toute la chaîne du médicament ;
– redistribuer les richesses pour réduire les inégalités sociales de santé ;
– établir enfin une véritable démocratie sociale.

Car même si le système de soin s'engageait véritablement sur cette voie, il manquerait encore l'ingrédient de la vraie révolution : la démocratie. Le haut niveau de protection sociale soulève en effet des questions d'universalité et de contenu de la protection. Autrement dit une question centrale se pose : qui décide ? Un outil socialisé ou étatisé ne suffit pas. Encore faut-il le transformer en bien commun.

En guise de conclusion

La surmédicalisation est le fruit de ce qui détruit actuellement les piliers de la sécurité sociale : le capitalisme outrancier et financiarisé. Il freine depuis 30 ans l'emploi et le travail de tous. Il met en danger les citoyens par les surdiagnostics et les surtraitements. Lutter contre la surmédicalisation devient une nécessité pour lutter contre la marchandisation de la protection sociale maladie.
En pratique, la déprescription et la prévention quaternaire sont des ferments de changement profond, mettant le patient au centre, pouvant permettre enfin de garantir la santé et donc de sortir d'un système de distribution de soins continuellement en recherche de solution pour son financement. Elles font émerger les besoins de recrutement en soignants ayant une réelle motivation soignante, des soignants qui feront donc réellement partie de la protection sociale et n'en seront plus uniquement des « salariés » obligatoires.
C'est donc aux conditions de lutter contre les conflits d'intérêt en santé, de refondation de la formation soignante, de transformation du système et de rémunération, et de participation démocratique que la sobriété aura un nom. Sans cela, elle restera utilisée comme alliée d'austérité.

[1] Pierre Volovitch, « En faire trop », Pratiques n°63, 2013.

[2] Remontet L et al. Evolution de l'incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. Saint-Maurice : Institut de de veille sanitaire ; 2003. 218 p. et données CepiDC INSERM 2004 (http://www.cepidc.inserm.fr/site4/)

[3] Kalager, NEJM 2010 ; Jorgensen, BMJ 2010 ; Autier, BMJ 2011 ; Junod, BMC Cancer

[4] Zahl, Mahlen, Welch The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography ,Archives of Internal Medicine 2008

[5] Source : Institut de veille sanitaire 2010/Institut national du cancer 2013

[6] En référence à la célèbre pièce Knock ou le triomphe de la médecine (1923) dans laquelle Jules Romain dénonce les manipulations d'un médecin qui conduit toute une population à se croire malade et à aller consulter. (NDE)

[7] En 2005 en France, l'Afssaps disait clairement que les valeurs du cholestérol utilisées comme objectifs thérapeutiques ne sont pas des valeurs expérimentales obtenues par des études d'intervention.

[8] Source : Agence national de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), Rapport 2014.

[9] Voir Mikkel Borch Jacobsen, « Le schéma de l'épidémie programmée », Le cercle psy, n°7, déc2012/janv, fev 2013.

[10] Voir Bibliobs, 9 mai 2013

[11] Agence nationale de sécurité du médicament, Analyse des ventes de médicaments en France en 2013, juin 2014

[12] The Lancet 2011

[13] Morbidité et mortalité des infections à bactéries multi-résistantes aux antibiotiques en France en 2012. Étude Burden BMR, rapport - Juin 2015. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2015. 21 p.

[14] Tous fous ? : L'influence de l'industrie pharmaceutique sur la psychiatrie, JC St Onge, éd. Écosociété, 2013

[15] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1108356/medicaments-de-la-maladie-dalzheimer-la-has-revele-les-resultats-de-sa-reevaluation

[16] Propos de Elena Pasca, animatrice du site Pharmacritique, au colloque « surmédicalisations, surtraitements, surdiagnostics, faculté de médecine de Bobigny, avril 2012

[17] Marc Jamoulle est un médecin de famille belge, impliqué dans la formation et dans la recherche en médecine de famille, membre de la WONCA et co auteur d'une classification internationale des soins primaires en anglais ( ICPC) et en français (CISP)

[18] Cuisine et dépendance : les usages socio culturels du médicament chez les médecins généralistes français, 2011

[19] « Nous sommes déprescripteurs », Le Pharmacien, février 2015, propos recueillis par Fanny Rey

Lanja Andriantsehenoharinala, médecin généraliste, est adhérente au Syndicat de la Médecine Générale (SMG)

Le Syndicat de la Médecine Généraliste, fondé en 1975, est un syndicat non corporatiste, c'est-à-dire qui ne poursuit pas comme objectif principal ou secondaire la défense de la position sociale de médecin ni leurs intérêts particuliers ; un syndicat qui a pour leitmotiv de réinscrire la médecine dans le champ social et qui peut dire SOIGNER est un acte politique. Il poursuit le but d'un changement radical du système de soins et d'un changement de la société.

Je déclare ne pas avoir de conflit d'intérêt financier avec les mutuelles, les assurances ou les groupes pharmaceutiques. Je déclare ne pas être payée à la performance par la Sécurité sociale (refus de la ROSP). Mais j'ai été formée dans le système médical français, qui utilise la publicité pour le médicament dans ses ouvrages d'enseignement et tolère la visite médicale dans les centres hospitaliers de formation universitaire.

Halte à la surmédicalisation - Cordel N°33

Lanja Andriantsehenoharinala, Martine Lalande — 2016-08-21T17:26:04Z

La surmédicalisation est mauvaise pour la santé et pour la société

Nous vivons dans des sociétés où la médecine s'est beaucoup développée. Le moindre symptôme mène chez le médecin, et on en sort avec des médicaments ou des ordonnances d'examens. On parle beaucoup de maladies et on est rassuré quand les examens les éliminent. Bien sûr les maladies graves existent et doivent être diagnostiquées et traitées si c'est possible, prises en compte sérieusement quand on les a repérées. Mais la plupart des symptômes disparaissent avec des moyens simples et les défenses de l'organisme, des conseils suffisent le plus souvent. La prévention consiste à éviter des maladies, comme par les vaccinations ou le suivi de la croissance des enfants. Les dépistages tentent de repérer un début de maladie grave pour la traiter rapidement. Néanmoins, dans nos sociétés surmédicalisées, trop souvent on en fait trop.

Trop dépister certains cancers ne fait pas mourir moins
Le dépistage du cancer du sein est un exemple. Le rythme de dépistage est très différent selon les pays, et n'est pas fondé sur des bases scientifiques solides. En France, on propose aux femmes de 50 à 74 ans une mammographie tous les 2 ans, soit 13 mammographies par femme. En faisant le dépistage chez 1000 femmes tous les 2 ans, cela permet d'éviter 3 et 4 cancers mais on trouve chez 8 à 16 femmes des images considérées comme des cancers mais qui n'auraient en fait jamais évolué même sans traitement. Ces femmes subissent des opérations, radiothérapies ou chimiothérapies lourdes non justifiées. Car les scientifiques ne savent pas faire la différence précocement entre les lésions qui évoluent et celles qui n'évoluent pas. De nombreuses femmes sont aussi inquiétées à tort parce qu'on leur parle d'abord de cancer sur les radios alors que les examens au microscope ne le confirment pas. Finalement, les femmes ne meurent pas moins grâce au dépistage, car certaines meurent des complications des traitements dont elles n'avaient pas besoin et une femme dépistée tôt ne voit pas son espérance de vie s'allonger. Pour le cancer de la prostate, c'est encore pire : les hommes chez qui on trouve un cancer dix ans plus tôt par le dépistage ne vivent pas plus longtemps que ceux qui le découvrent quand ils ont des symptômes. Mais ils subissent pendant 10 ans de plus des traitements et des opérations qui leur gâchent la vie.

Surtraiter les facteurs de risque, est-ce nécessaire ?
Certains facteurs favorisent les maladies cardiaques : le tabac, le diabète, l'hypertension artérielle, trop de cholestérol, l'obésité, la sédentarité… Des études ont montré que si l'on soigne certains de ces facteurs, on diminue la mortalité cardiaque. Mais sous pression de l'industrie pharmaceutique, les experts ont régulièrement baissé les taux au-delà desquels on décide de prescrire des médicaments : de plus en plus de personnes sont alors considérées « à traiter ». On en vient à traiter le plus tôt et le plus fort possible. Or en traitant trop on crée des risques et les personnes meurent parfois des complications du traitement plutôt que de problèmes cardiaques. Certaines statines contre le cholestérol risquent même de provoquer du diabète ! Certains médicaments du diabète, ou contre le cholestérol ou l'hypertension donnent des problèmes de foie, de pancréas, de muscles ou de reins…Sans compter le stress que représente le fait de prendre des traitements, et leur coût pour la société.

Avoir un diagnostic est-ce que cela améliore la santé ?
La psychiatrie est le domaine où l'on diagnostique le plus de maladies, en fonction des médicaments qui pourraient les traiter. Le DSM ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) classifie les maladies mentales : il comportait moins de 100 maladies en 1952, plus de 300 actuellement. Tout état d'âme peut devenir une maladie, les personnes sous antidépresseurs se multiplient. Or des études ont montré que la psychanalyse, les médicaments ou la psychothérapie comportementale ont les mêmes effets à long terme sur la dépression.
Dans d'autres domaines, le diagnostic entraîne des interventions non indispensables, avec des risques. Ainsi le diagnostic de hernie discale en cas de sciatique, qui mène à la chirurgie, dont l'efficacité est rarement meilleure que le repos et le mouvement guidé par des thérapies douces.

Citations

« Que veulent ceux qui ne cherchent ni la vertu, ni la terreur ? Ils veulent la corruption. » Alain Badiou citant Saint Just

« L'économie n'a pas les réponses à la question du trop » Pierre Volovitch dans la revue Pratiques n°63

« Il faut avoir les épaules solides pour modifier une ordonnance car il est indispensable de bien argumenter cette décision. » Alain Siary, Formindep

« Combien de temps faut-il à un patient pour comprendre sa maladie, combien de temps pour l'apprivoiser, l'accepter et évoluer avec ? Combien d'espace nous faut-il à nous, médecins, pour digérer le contact avec des malades, des individus qui gèrent leurs problèmes chacun à sa manière ? Combien de temps nous faut-il pour nous écrouler sous la toute-puissance de la montre et le besoin de faire encore plus ? »
Philippe Barrier, Wonca 2004

Cordel écrit par Lanja Andriantsehenoharinala et Martine Lalande, médecins généralistes, à partir d'une communication au Colloque international du Laboratoire du Changement Social et Politique le 30 mai 2016 sur « Sécurité sociale et écologie au 21è siècle ». juillet 2016 www.outilsdusoin.fr............................. Cordel N° 33

cordel :petit fascicule brésilien de poèmes ou écrits subversifs accrochés à une corde à linge et vendus dans les marchés

La surmédicalisation c'est bon pour l'industrie, pas pour la santé

Consommer trop de médicaments c'est dangereux.
Les Français sont les plus gros consommateurs de médicaments d'Europe, avec en moyenne 48 boites de médicament par an. Les effets indésirables des médicaments sont la 4ème cause de mortalité aux Etats-Unis et en Europe, avec 197.000 décès par an.
Et cela coûte cher à la société
En 2008, les antidépresseurs et neuroleptiques ont coûté 24 milliards de dollars aux Etats-Unis. Cette somme aurait pu employer 240 000 psychothérapeutes au salaire annuel de 100 000 dollars.
En France, l'économie qui pourrait être réalisée sur les médicaments anti Alzheimer (que la revue Prescrire juge inutiles et dangereux) permettrait de créer des postes d'aide humaine pour les patients.
« La surmédicalisation n'est pas un dysfonctionnement, mais au contraire, un fonctionnement parfait, attendu et recherché de la logique mercantile néolibérale appliquée au domaine de la santé marchandisée. » disait Elena Pasca, animatrice du site Pharmacritique, au colloque SFTG Bobigny en 2012

Comment en sortir ?

Les médecins sont en première ligne pour limiter le nombre de médicaments dans les ordonnances. Les généralistes, médecins de famille, sont les plus compétents pour le faire : ils connaissent bien leurs patients, leurs épisodes de vie et leur environnement (social, culturel, familial).
Anne Vega, sociologue, décrit les médecins « petits prescripteurs » : minoritaires, ils développent des pratiques de partage des connaissances, ont un bon rapport avec les patients. Les gros prescripteurs ont des rapports problématiques avec leurs patients et travaillent trop et trop vite. Anne Vega décrit la motivation soignante comme le principal critère du volume de prescription, une motivation totalement absente du recrutement des soignants en France. On pourrait donc changer les choses avec un recrutement et une formation différents.
Remettre en cause les prescriptions
En tant que patient, on peut interpeller son médecin à propos de ses médicaments : est-ce utile ? Y en-a-t-il trop ? Le médecin peut déprescrire : cela nécessite de mettre en balance les bénéfices et les risques de chaque prescription (médicaments, examens, actions de prévention…) afin d'éviter ou de supprimer un ou plusieurs médicaments, annuler un ou plusieurs bilans complémentaires inutiles et parfois stopper une cascade d'événements médicaux. Mais aussi remettre en cause certaines prescriptions de spécialistes, avec des arguments. La revue Prescrire est très utile pour ces discussions.

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Comment est fixé le prix des médicaments ? - Cordel N°29

Boris Campos, Lanja Andriantsehenoharinala, Lucien Farhi, Martine Lalande — 2016-04-24T09:10:05Z

Comment est fixé le prix des médicaments en France ?
On se demande pourquoi certains médicaments sont si chers, pourquoi d'autres disparaissent car ils ne sont pas rentables, pourquoi il a fallu qu'apparaissent des génériques pour que les prix des médicaments baisse. On dit souvent que c'est à cause du coût de la recherche, que certaines molécules sont difficiles à produire… ?

Fixer le prix des médicaments se fait selon un chemin complexe
Quand un médicament est produit, le laboratoire propose un prix. Mais il faut d'abord qu'il soit autorisé, en fonction de l'évaluation de son utilité. A la fin, le prix est fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS).

En premier lieu, l'Agence nationale de sécurité du médicament, ou l'EMEA européenne donne l'Autorisation de mise en marché (AMM) de ce médicaments, après les phases de son expérimentation..
Puis la Commission de la transparence évalue le Service médical rendu (SMR), et décide quel médicament peut être remboursé par l'Assurance Maladie. Cette commission juge alors de l'Amélioration du service médical rendu (ASMR) qui détermine le taux de remboursement.
Ensuite, la Commission d'évaluation économique des médicaments évalue l'efficience économique (selon le nombre de patients à traiter par exemple). Elle s'appuie aussi sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)
En fin de parcours, le CEPS négocie le prix avec les laboratoires pharmaceutiques, et c'est l'Union des caisses d'assurance maladie (UNCAM) qui décide du taux définitif de remboursement.
Mais le rôle du CEPS ne s'arrête pas là. D'une part, il n'est pas obligé de suivre les avis qui lui ont été donnés, et d'autre part, il est chargé de négocier à l'amiable avec les laboratoires pharmaceutiques des accords qui concernent non seulement les prix mais aussi les quantités qui leur seront achetées. Ainsi, il leur offre des garanties sur leur chiffre d'affaires !

Complexité ou opacité ?
La complexité de ce circuit, comme le rôle prédominant qu'y joue le CEPS, le secret des informations industrielles durant toutes ces étapes, l'ambiguïté des missions du CEPS censé veiller simultanément sur des intérêts contradictoires – les comptes de la Sécurité sociale aussi bien que le développement de l'industrie du médicament –, ont éveillé critiques et suspicions. Des polémiques sont nées au sujet des résultats obtenus. Les uns font remarquer que la modération des prix est bonne en moyenne en France par rapport aux autres pays. Certains disent qu'on ne peut faire des comparaisons statistiques fiables, car c'est un marché très dispersé.
D'autres, enfin, dénoncent l'opacité du système, qui a donné lieu à de nombreux scandales concernant tel ou tel médicament, suspecté d'inefficacité et pourtant mis sur le marché. Les associations d'usagers se plaignent d'être écartées de l'évaluation et des décisions, au nom d'un pseudo-secret des affaires en matière industrielle.
Dans son rapport 2014, devant la perte de crédibilité croissante du CEPS, suite à l'ambiguïté de ses missions et aux scandales répétés, la Cour des comptes écrivait : « [Les pouvoirs publics]… lui demandent de poursuivre des objectifs d'efficience et de maîtrise de la dépense de médicaments tout en veillant, par ailleurs, au dynamisme des industries de santé, qui sont un secteur d'avenir prioritaire et au développement de l'emploi ».
Est-ce « au développement de l'emploi » ou « au bonheur de leurs actionnaires » ? On peut s'interroger lorsque l'on voit que l'industrie du médicament supprime des postes, alors qu'elle bénéficie d'avantages évidents. Aujourd'hui, des voix s'élèvent pour demander de plus en plus fort la nationalisation de ces industries...

S'inspirer d'expériences étrangères ?
Le Royaume-Uni, les Pays-Bas, l'Italie, l'Allemagne ont mis en place des systèmes d'appels d'offres, mettant en concurrence les fabricants de médicaments génériques. Cette politique a produit des effets, faisant baisser les prix des médicaments. On voit ainsi, entre les Pays-Bas et la France, des écarts de prix allant de un à vingt ! Mais les critiques soulignent le risque de délocalisation en faveur des fabricants asiatiques de médicaments low-cost. Du coup, l'Allemagne a durci ses appels d'offres par des exigences accrues de qualité. En Andalousie, le gouvernement local de gauche a été critiqué par le gouvernement central de droite… parce qu'il avait mis en place des appels d'offres faisant jouer la libre concurrence entre laboratoires !
En France, les pouvoirs publics ont choisi, en toute transparence : la priorité est donnée aux intérêts de l'industrie du médicament, contre ceux de la Sécurité sociale !

Quelques références :

La « liste de souhaits de l'industrie pharmaceutique » : http://www.prescrire.org/Fr/1/507/49248/3620/3459/SubReportDetails.aspx
Une référence instructive quant au coût de la R&D : http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2011/06/24/le-medicament-a-800-millions-de-dollars-un-mythe-balaye-par.html
Les conflits d'intérêts : http://www.formindep.org/IMG/pdf/livret_formindep.pdf
Les lobbies : http://www.outilsdusoin.fr/spip.php?article365

A propos de prix...
Toutes les conquêtes sublimes sont plus ou moins des prix de hardiesse. Pour que la révolution soit, il faut que Danton l'ose. Les Misérables [ Victor Hugo ]

De nos jours les gens savent le prix de tout mais ne connaissent la valeur de rien. Le portrait de Dorian Gray [Oscar Wilde]

L'homme est un apprenti, la douleur est son maître, C'est une dure loi, mais une loi suprême Et qu'à ce triste prix, tout doit être acheté. La nuit d'octobre [ Musset ]

Nous nous battrons en France. Nous nous battrons sur les mers et les océans. Nous défendrons notre île, quel qu'en soit le prix. Nous nous battrons dans les champs, et dans les rues, nous nous battrons dans les montagnes. Nous ne nous rendrons jamais ! discours à la BBC le 4 juin 1940 [ Churchill ]

Cordel écrit par Lucien Farhi, économiste, avec l'aide de Martine Lalande MG, Lanja Andrian MG, Boris Campos Interne. Collectif outils pour le soin, partage de savoirs d'accès libre. Avril 2016. www.outilsdusoin.fr
Illustration : Hélène Maurel....ISSN2491-1119... Cordel N°29

cordel :petit fascicule brésilien de poèmes ou écrits subversifs accrochés à une corde à linge et vendus dans les marchés

L'insuccès des génériques : une exception française
En 2011, les génériques ne représentaient en France que 25% en volume du total des médicaments contre 75% et 76%, respectivement pour l'Allemagne et le Royaume-Uni.(1) En cause : les labos – production de médicaments « relookés » pour torpiller la sortie de génériques, campagnes de dénigrement de ces derniers, etc. Ensuite, la médecine de ville, rétive à la prescription en DCI (2) influencée par la visite médicale et indirectement par les hôpitaux, portés à privilégier les médicaments « innovants ». Enfin, un « répertoire » recensant sous des critères trop étroits les « généricables ».
Pour améliorer sa performance, la France a misé sur l'intéressement des pharmaciens à la substitution. Résultat : pour 2€ économisés, la Sécu débourse 1€ sous forme de commissions.
Quant au prix des génériques, sur 74 molécules « génériquées » parmi les plus consommées, le prix moyen en France est de 15 centimes, contre 12 en Allemagne, 10 en Espagne, 7 au Royaume-Uni et 5 aux Pays-Bas.
La cause ? La France en est restée à une décote limitée, fixée administrativement par le CEPS par rapport au prix du médicament original, là où nombre d'autres pays passaient des appels d'offres mettant en concurrence les « génériqueurs ».
(1) https://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/La-securite-sociale2
(2) : Dénomination commune internationale = Prescription en matières actives et non en spécialités commerciales.

Déclaration de l'ISDB sur le Progrès Thérapeutique dans le domaine des médicaments (1)
Le coût prétendument croissant de la recherche et du développement des nouveaux médicaments sert depuis longtemps d'excuse à l'augmentation des prix des médicaments réclamée par les industriels. Mais le prix d'un médicament n'est pas tant lié aux coûts de la recherche et du développement ou aux progrès thérapeutiques (voir le prix élevé des médicaments “me-too”) qu'aux coûts croissants de leur promotion et au laisser-faire des décideurs de santé publique et des organismes d'assurance maladie, acheteurs de médicaments.
En raison d'un financement public insuffisant, et de la pression irrésistible (et économiquement attirante) des projets de recherche financés par l'industrie, le monde universitaire n'a plus guère d'influence sur le choix des priorités de recherche en matière de progrès thérapeutiques.
Dans la mesure où l'industrie pharmaceutique domine la recherche thérapeutique, celle-ci est focalisée sur les médicaments, et subordonnée aux stratégies marketing des firmes et non aux besoins réels des patients. En outre, une grande partie de la recherche industrielle vise à capter des parts de marché pour des affections que l'on sait déjà traiter correctement.
(1) International society of drug bulletins (dont PRESCRIRE) http://www.prescrire.org/Docu/Archive/docus/DeclarationParis.pdf

Compte tenu de la complexité du sujet, l'annexe technique suivante a été jointe à ce cordel. Le Cordel N°29, comme ladite annexe donnent lieu sur le site à deux fichiers pdf distincts, téléchargeables séparément. Il est donc possible à l'utilisateur de les éditer (et imprimer) selon ses besoins : soit le cordel N°29 seul, soit les deux ensemble.

ANNEXE TECHNIQUE

Remarque importante. La convention-cadre passée entre le CEPS et les industries du médicament autorise celles-ci à bénéficier, sous certaines conditions, de la procédure du « dépôt de prix ». Ce prix est réputé accepté sauf opposition motivée du CESP, qui n'a qu'un délai de 15 jours pour se prononcer. (Voir ci-après la référence détaillée à cette convention).

A propos de procédure…
Depuis 2012, une évaluation médico-économique de l'« efficience » du médicament est requise par la loi, en plus des SMR et ASMR. C'est la CEESP (Commission d'évaluation économique et de santé publique, distincte de la Commission de la transparence, mais toujours sous l'égide de la HAS) qui est chargée de cette expertise.
L'efficience est mesurée par le rapport entre le coût du traitement mis en œuvre et le nombre d'années de vie supplémentaires, en bonne santé, obtenues grâce au médicament.
Il en résulte que, sauf à attribuer un prix faisant consensus à la vie humaine, un tel rapport n'a pas d'utilité dans l'absolu. En revanche, il en acquiert si l'on compare un médicament à un autre, pour le même traitement, appliqué à des patients de même profil. (1)

(1) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1250026/fr/evaluation-medico-economique
Et http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2000884/fr/valeurs-de-reference-pour-l-evaluation-economique-en-sante?xtmc=&xtcr=2

Ce document constitue une annexe technique du Cordel N°29.

Il recense les données techniques, issues de la HAS (Haute autorité de santé).
Concernant le CEPS (Comité économique des produits de santé), on pourra consulter son rapport d'activité (http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ra_2014_final_v2_01102015.pdf), l'audition de son Président par la Commission sociale de l'Assemblée nationale : http://www.assemblee-nationale.fr/14/pdf/cr-soc/13-14/c1314022.pdf et la convention-cadre passée avec les industries du médicament http://www.apmnews.com/documents/201601111502430.Accord-cadre_2016-18.pdf

Le SMR répond à la question :
le médicament a t-il suffisamment d'intérêt pour être pris en charge par la solidarité nationale ?
Il prend en compte :

la gravité de l'affection ;
l'efficacité (quantité d'effet) ;
les effets indésirables du médicament ;
sa place dans la stratégie thérapeutique, au regard des autres thérapeutiques disponibles ;
son intérêt pour la santé publique

L'ASMR répond à la question : le médicament apporte-t-il un progrès par rapport aux traitements disponibles ? Si oui, à quelle hauteur ?
Il prend en compte la comparaison des données d'efficacité et de tolérance par rapport aux moyens de prise en charge déjà disponibles : médicament déjà disponible ou meilleures modalités de prise en charge
Un médicament qui n'apporte pas de progrès (ASMR V) ne peut être inscrit au remboursement que s'il apporte une économie dans les coûts de traitement.

4 niveaux de SMR
SMR important : remboursement à 65%
SMR modéré : remboursement à 30%
SMR faible : remboursement à 15%
Insuffisant : non remboursable

5 niveaux d'ASMR = progrès par rapport aux traitements ou à la prise en charge existants :
I : majeur
II : important
III ; modéré
iV : mineur
V : absence de progrès.

Pour télécharger le cordel :

Comment est fixé le prix des médicaments ? - Cordel N°29

Pour télécharger son annexe technique :

Annexe technique_Comment est fixé le prix des médicaments ? - Cordel N°29

La Sécu à 100% ? C'est possible ! - Cordel N°27

Lanja Andriantsehenoharinala, Léa Duval, Martine Lalande — 2016-03-26T14:20:13Z

La sécu qui rembourse à 100% ? C'est possible !

Au départ, l'objectif de la Sécurité sociale était de permettre à tous les citoyens d'avoir un revenu si leur santé ne leur permettait pas de travailler (arrêts de travail, retraite). Pour les soins, une partie des frais restait à la charge du patient (le ticket modérateur). Cette part a augmenté progressivement : aujourd'hui la Sécurité sociale rembourse en moyenne 50% des soins de ville. Pour le reste, les patients doivent payer une assurance complémentaire, s'ils en ont les moyens. De plus en plus de personnes ne peuvent pas payer une complémentaire et renoncent à des soins. Au risque d'aggraver leur état de santé.
En dehors des maladies graves, il existe une prise en charge à 100% : la CMUc (CMU complémentaire) pour les personnes à faible revenu. Ces personnes ont accès aux soins pris en charge et sont remboursés par la Sécurité sociale et par un « fonds CMU » financé par des taxes versées par la plupart des complémentaires dont toutes les mutuelles.

Tous les citoyens pourraient avoir une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale même sans maladie grave. C'est presque déjà le cas depuis 130 ans en Alsace Moselle ! Trois départements (Haut-Rhin, Bas-Rhin, Moselle) annexés à l'Empire Allemand bénéficiaient d'une protection sociale dès 1884 (seulement en 1945 en France) et l'ont gardée après leur rattachement à la France en 1918. C'est un régime local qui rembourse à 100% les frais d'hospitalisation (y compris le forfait hospitalier), à 90% les soins de ville et à 15% 80% et 90% les médicaments. Cela fonctionne pour les assurés partout où ils consultent en France. La consommation de soins des bénéficiaires du régime local est la même que celle du reste de la population française.

Ce système local concerne 2/3 de la population de ces 3 départements, les personnes qui y travaillent ou y ont travaillé, et qui ont la Sécurité sociale du régime général (pas les régimes spéciaux, ni les fonctionnaires, ni les agriculteurs, ni les travailleurs indépendants). Une cotisation supplémentaire est prélevée sur le salaire.
C'est la Sécurité sociale de base qui s'occupe du prélèvement sur les salaires et du remboursement. Du coup, les frais de fonctionnement sont faibles (1% des dépenses alors que ceux des mutuelles sont de 17%). Le taux de prélèvement pour le régime complémentaire varie selon les finances de la caisse, entre 0,75 et 2,5 % du salaire. Ce taux de cotisation est fixé par le conseil d'administration où siègent des représentants des assurés et des employeurs. En 2011, le régime local s'est trouvé bénéficiaire et a baissé le taux de cotisation à 1,5%.

Ce système permet une redistribution entre les différentes catégories de revenus, et entre les générations. Tandis que la plupart des complémentaires, hormis quelques mutuelles, fixent leurs cotisations sans tenir compte des revenus et les augmentent avec l'âge de la personne et le risque qu'elle présente d'être malade (en fonction des maladies qu'elle a déjà eues, pour les assurances commerciales).
Ce régime local a des limites : les employeurs ne participent pas au financement, et ceux qui n'ont pas travaillé dans ces départements n'en bénéficient pas. Il ne couvre pas l'optique, les soins dentaires ni les dépassements d'honoraires. Les gens doivent quand même prendre des assurances complémentaires pour ces frais.

La sécu à 100% dans toute la France ? Généraliser le système d'Alsace Moselle ?
Le fait que ce système existe montre qu'il est possible pour la société de généraliser la Sécurité sociale pour tous à 100%. Il faudrait une cotisation supplémentaire sur les salaires, et cela reviendrait moins cher que l'adhésion à une complémentaire. Mais il faudrait surtout que les patrons qui ont été exonérés de cotisations depuis plusieurs années y participent.
Pour qu'il n'y ait pas de frais qui restent à la charge des patients, il faut supprimer les franchises et interdire les dépassements d'honoraires. Il faut aussi réguler les prix de l'optique, des soins dentaires et des appareils auditifs.
Enfin, il serait plus simple de supprimer le ticket modérateur, pour qu'il n'y ait plus besoin des complémentaires pour rembourser les soins.
Rembourser les soins à 100% par la Sécurité sociale ne suffit pas : il faut réfléchir à l'organisation d'un système de santé qui prenne en compte les besoins de la population, agisse en amont du soin sur l'ensemble des déterminants.

L'argent de la solidarité ne doit pas servir au profit des soignants ou des industriels, mais permettre d'aller vers une meilleure santé pour tous. Cela doit être décidé démocratiquement entre usagers et professionnels.

La mutuelle complémentaire d'entreprise n'est pas une assurance maladie à 100%
Depuis 2016, quand on travaille dans le secteur privé, on a automatiquement une complémentaire d'entreprise (loi suite accord national inter-entreprises 2013). Mais elle est choisie par le patron et donne des droits différents selon le choix. Les salariés ont donc des assurances complémentaires très inégales. Si l'on ne travaille plus (retraite, chômage), on la perd. Si l'on veut la garder il faut payer parfois très cher (selon son âge et son risque de maladie)
Le régime local d'assurance maladie d'Alsace Moselle est le même pour tous les salariés. Il continue quand on cesse son travail. Il coûte moins cher à la société que les assurances complémentaires car il est géré par la Sécurité sociale et ne cherche pas à faire du profit.
Si la Sécu prend en charge à 100%, on n'aura plus besoin de prendre des assurances complémentaires.
Toutes les personnes qui travaillent aujourd'hui dans les mutuelles pourront être employées par la Sécurité sociale. Cela permettrait de rouvrir les antennes locales d'assurance maladie, de mettre en place des permanences d'accès aux droits, de développer des programmes de prévention et d'éducation dans les entreprises et les écoles...
Mais, attention : ce régime est aujourd'hui menacé par le projet de réforme du code du travail. Pour mieux le comprendre et signer la pétition correspondante consultez notre Brève.

Cordel écrit par Lanja Andriantsehenoharinala, Léa Duval et Martine Lalande, avec l'aide d'Elisabeth Pénide. Collectif outils pour le soin, partage de savoirs d'accès libre. Mars 2016.www.outilsdusoin.fr
Illustration : Hélène Maurel ...............................Cordel N° 27

cordel : petit fascicule brésilien de poèmes ou écrits subversifs accrochés à une corde à linge et vendus dans les marchés

Qui défend le remboursement à 100% par la Sécu ?
Didier Tabuteau, économiste chaire santé Sciences-Po Paris.

Il faut entreprendre une reconquête de la Sécurité sociale afin que celle-ci couvre au moins 80 % des dépenses maladie pour tous les Français. D'abord, parce qu'il s'agit d'un système efficace, mais en plus, il est juste, puisque chacun cotise en fonction de ses revenus et reçoit en fonction de ses besoins. Viva, 29-10-2014
MG France constate que le ticket modérateur qui n'a jamais modéré la dépense maladie n'a pas de justification (…). C'est pourquoi MG France réclame l'exonération du ticket modérateur pour les actes de soins réalisés par le médecin traitant. Cette exonération faciliterait l'accès aux soins primaires réalisés par le médecin généraliste. Elle constituerait la première étape d'un virage ambulatoire qui devra proposer un parcours de santé cohérent et correctement pris en charge.http://www.mgfrance.org/index.php/presse/communiques-2015/876
Syndicat de la Médecine Générale http://www.smg-pratiques.info/
Charte pour une santé solidaire (points 10 et 11)
- Sécurité sociale finançant au moins à 80 % les soins pris en charge par la solidarité et à 100 % au-delà d'un plafond en cas de dépenses élevées restant à la charge du malade
– Liberté de choix de la Sécurité sociale pour la protection complémentaire (assurance-maladie « plénière » comparable au régime des ALD, à l'instar de la CMU-C, moyennant une cotisation) ou une contribution complémentaire)

Le soir où le magasin devint un vrai café

Voici la naissance du café. Souvenez-vous qu'il faisait comme une nuit d'hiver et que la fête aurait été bien sombre s'il avait fallu s'asseoir dehors, autour du bâtiment. A l'intérieur, il y avait foule. La chaleur était rassurante. On avait allumé le fourneau dans l'arrière boutique, et ceux qui avaient acheté de l'alcool le partageaient avec leurs amis. On alla chercher le banc dans le bureau, et plusieurs chaises supplémentaires. Certains s'accoudaient au comptoir, d'autres s'y adossaient. Le fait de déboucher pour la première fois des bouteilles d'alcool dans le magasin ne fit naître aucune querelle, aucun rire inconvenant. Au contraire. Les gens étaient d'une politesse qui touchait presque à la timidité. Car, jusqu'à ce soir là, ils n'avaient pas l'habitude de se réunir pour leur seul plaisir. Ils se réunissaient pour travailler à la filature, ou le dimanche pour les assemblées religieuses. L'âme d'un vrai café, c'est autre chose. L'atmosphère d'un vrai café fait naitre les qualités suivantes : amitié, plaisir de l'estomac, et bonne humeur.
Carson Mac Cullers dans La ballade du café triste

Pour accéder au pdf, cliquer sur la vignette

La Sécu à 100% ? C'est possible ! - Cordel N°27

Mode opératoire :
Imprimer le document joint (format pdf) en recto verso
Plier en 4 la feuille obtenue (format A4, à l'origine)
On obtient un petit fascicule que l'on peut feuilleter et dont la page de couverture est constituée par l'image

L'Assurance Maladie, un monde hostile.

Lanja Andriantsehenoharinala — 2015-10-07T15:56:41Z

Aujourd'hui, j'entends à la radio à une heure de grande écoute que l'Assurance Maladie décide de généraliser les contrôles des comptes bancaires des bénéficiaires de la CMU-c, la couverture maladie universelle complémentaire. Le fait est là : dans la loi, le code de la sécurité sociale, le premier titre du premier livre annonce la couleur. Il existe depuis 2011 un droit de communication, qui peut être exercé par les agents de sécurité sociale, envers tous les organismes détenant des informations utiles, et ce PAR DELA LE SECRET PROFESSIONNEL, à des fins de contrôle (art L114-19 Code de la Sécurité Sociale).

Application : la sécu contrôle votre compte en banque pour vérifier votre train de vie et vos déclarations à la recherche des fraudeurs aux prestations. Une phase d'essai conduite dans 4 départements aurait révélé 10% d'anomalies. Encore faut-il définir les anomalies. Être un couple pauvre et recevoir de l'argent familial pour subvenir à ses besoins : est-ce une anomalie ? Le plafond de la CMU-c est ridiculement bas et fixé à 720euros/mois pour une personne seule, si le compte est créditeur de 750 euros : est-ce une anomalie ? Au bout de combien d'anomalies mensuelles sur le compte est-on est état d' « anomalisme », suspecté de frauder et amputé des prestations ?
La pratique de la vérification a priori des éléments déclaratifs des usagers est la règle. Elle est d'ailleurs bien intériorisée par tous. Une mesure d'exclusion de plus, qui s'appuie en sous-main sur le « droit » d'accès au système de distribution de soins. Car ce terme contient en lui le germe de la sélection. Et il vaut mieux parler de besoin d'accès au système, dont l'aspect fondamental peut alors primer sur le reste. En en restant au « droit », on convainc les assurés qu'ils ont « droit à ceci », « droit à cela », parce qu'eux au moins, ils ont cotisé…

La pratique de la vérification a posteriori est orientée. Pour assurer les recettes dont le pays a tant besoin, on pourrait vérifier la fraude sociale des entreprises, chiffrée comme plus de 4 à 5 fois plus importante que la fraude sociale des particuliers et vérifier les comptes bancaires des entreprises. Que nenni ! Il ne s'agit pas de lutter efficacement avec une mesure pour assainir les finances, mais d'opération d'intimidation en règle, basée sur le postulat du « pauvre voleur ».

L'Assurance Maladie fonctionne donc sur ce nouveau contrat social. Magnifique. Cependant, pour appâter le chaland, les cadres de ladite assurance vendent le contrôle des comptes comme un récupérateur d'assurés à la dérive, ceux pouvant bénéficier de la CMU-c sans jamais avoir osé le demander. Ben voyons ! Le contrôle comme œuvre sociale ! Alors que l'administration ne fait que multiplier les barrières aux recours depuis plusieurs années, à ces mêmes fins économiques : disparition des centres d'accueil, plateformes téléphoniques incontrôlables, pertes des dossiers de demandes de prestations, demandes réitérées des mêmes pièces avec rallongement des traitements etc.

La mention « sans que s'y oppose le secret professionnel » dans le texte du code de la sécurité sociale est une notion dangereuse. Outre le secret bancaire, d'autres secrets professionnels existent, notamment le secret médical. Or cette disposition n'est pas inscrite dans le code de déontologie médicale par exemple. Des agents d'organismes de sécurité sociale pourront-ils alors déroger au secret médical à des fins de contrôle de conformité de déclaration ? Il est plus que gênant que des procédures administratives pures puissent s'affranchir des secrets professionnels en dehors de tout cadre judiciaire ou pénal ; il semble que nous avançons là vers une drôle d'idée qui a mené en son temps à des procédés plutôt immondes. Comme pour le renseignement de toute façon, la rupture des secrets et l'intrusion ont un impératif dit « indiscutable ».
Nous banalisons ainsi aussi l'idée que le secret, c'est du luxe et c'est pas fait pour tout le monde.
Des administrés, il s'en fait alors de différentes catégories et comme dirait Coluche, « y'en a des plus égaux que les autres ».

Enfin, on peut se demander quel outil est devenu l'Assurance Maladie. Formidable concept de progrès de civilisation en son temps, accepté bon gré mal gré par le patronat dont les mains sales lui faisait baisser les yeux mais qui a vu là l'occasion de concéder aux salariés pour mieux exiger des efforts de reconstruction colossaux à l'après-guerre ; et aujourd'hui instrument de distillation idéologique contre solidaire ( le trou de la sécurité sociale, les fraudeurs aux prestations sociales, les immigrés profiteurs etc) et caisse de résonance pro-austérité (diminution des dépenses publiques) ; terrible filtre de la conformité sociale : l'assuré modèle est de classe moyenne, est fier de ne pas demander le tiers payant, n'a aucun arrêt maladie ou accident de travail et finit ses 41, 5 annuités sans accroc, sans invalidité et sans incapacité – en bref, un client modèle.

Comment alors infléchir la tendance ? Comment arrêter de faire de la nouvelle Assurance Maladie une partition du terrorisme d'Etat contre les populations ?
Défendre l'idée de la Sécurité sociale, c'est donc bien plus que défendre la mutualisation. Maintenons un discours sur son éthique, exigeons la participation citoyenne, reposons les bases juridiques de son fonctionnement, voyons loin sur sa signification sociale et politique. Emparons-nous du sujet.

Voir en ligne : Voir cet article déjà paru sur legrandsoir.info